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Periódico de Trabajo Social y Ciencias Sociales
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Introducción
La intencionalidad de este trabajo, realizado como último requisito para la aprobación de la Carrera Licenciatura en Trabajo Social, es abordar la temática de la Salud Mental y la Institucionalización de la locura. El estudio bibliográfico de la temática permitió identificar algunos interrogantes que constituyen la asistencia de la salud/enfermedad mental: ¿Cómo inciden las alternativas de atención en salud mental existentes, frente al problema de la locura institucionalizada?. Lo cual posibilitó elaborar la siguiente hipótesis de trabajo: Las alternativas de atención en Salud Mental inciden positivamente frente a la problemática de la locura institucionalizada. De esta manera, el objeto de estudio para el análisis y comprensión de la temática son las alternativas existentes al manicomio para la atención de los enfermos mentales. Para
construir el marco teórico se plantearon los siguientes
interrogantes: ¿Qué se entiende por salud mental?,
¿Cómo han ido evolucionando las concepciones y
prácticas dominantes en relación con la enfermedad
mental en distintas épocas?, ¿Qué se entiende
por institucionalización?, ¿Cuáles son los
efectos de la institucionalización en el paciente?, ¿A
que hace referencia él termino “desmanicomializacion?",
¿Qué influencia tuvieron las diferentes tendencias
antimanicomiales?, ¿Cómo influye la relación
grupo familiar- sistema de salud- paciente en el tratamiento de la
salud mental? Los
objetivos que pretendo alcanzar son:
Considero importante abordar el problema de la salud mental y la institucionalización, puesto que, a través del tiempo, persiste en el imaginario social, el prejuicio de peligrosidad y en consecuencia el confinamiento de los enfermos mentales en Instituciones Psiquiátricas para su contención, tratamiento y para preservar el orden social. Esta idea de peligrosidad se constituye en el fundamento de las prácticas que se implementan con el internamiento asilar y la idea de asociar el tratamiento con el aislamiento y la segregación social. Se funda así una trilogía: El juicio de peligrosidad, la necesidad de control y vigilancia asilar, la idea de irreversibilidad y cronicidad. Estos tres aspectos cierra él circulo trágico del internamiento manicomial. Es necesario profundizar en el conocimiento sobre las prácticas de tipo manicomial para la atención del enfermo mental y tomar conciencia de que estas instituciones, burocratizadas y funcionales al sistema social, a menudo, ejercen relaciones abusivas de poder, coerción, disciplina normalizadora, vigilancia, control y hasta el castigo físico, psíquico y moral sobre los enfermos mentales, detrás de una aparente finalidad terapéutica. Estas instituciones y sus prácticas instituidas en consecuencia, provocan en el paciente una fuerte dependencia a la institución, cronificación, pérdida de identidad, autonomía, desvinculación familiar y social.
Por lo antes dicho, con
esta investigación se pretende desde el Trabajo Social abrir
interrogantes, cuestionar la institución manicomial,
desnaturalizar sus prácticas en el tratamiento de la
Salud/enfermedad mental del paciente, demostrar las frecuentes
violaciones de los DD.HH. y dar cuenta sobre los efectos que deja la
institucionalización en el paciente internado. Al mismo
tiempo, demostrar la importancia de las alternativas de atención
en salud mental en la comunidad que tienden hacia un verdadero
proceso de desmanicomialización.
Capitulo I
Para comenzar este trabajo, considero necesario clarificar el concepto de “salud mental”, es decir: ¿A qué se hace referencia cuando se habla de salud o de enfermedad mental?. La OPS elaboró la siguiente definición: “Salud Mental: Estado sujeto a fluctuaciones provenientes de factores biológicos y sociales, en que el individuo se encuentra en condiciones de conseguir una síntesis satisfactoria de sus tendencias instintivas potencialmente antagónicas, así como de formar y mantener relaciones armoniosas con los demás y participar constructivamente en los cambios que puedan introducirse en su ámbito físico y social”. Sobre esta definición podría criticar su raíz funcionalista o su referencia a los instintos, apreciar su reconocimiento a la dinámica y objetar su definición de salud mental como un “estado”, señalar que los cambios no se “introducen”, sino que se “producen” y por último abrir un interrogante: ¿Qué diferencia a esta definición de salud mental de una definición de salud en general?. Salud no puede definirse en forma de una categoría absoluta, objetiva e inmutable. Corresponde construirla y reconstruirla junto a las prácticas. Es por eso que prefiero definir salud como: El máximo bienestar posible en cada momento histórico y circunstancia determinada producto de la interacción permanente de transformación reciproca entre el sujeto social y su realidad. Partiré
por afirmar que la categoría salud mental es de difícil
definición. En primer lugar, se trata de un término
cuyo contenido es, en gran medida, valorativo. Las distintas
evaluaciones de los síntomas y procesos afectivos,
cognitivos y del comportamiento utilizados para designar a una
persona como sana o enferma, varían según las
representaciones sociales y paradigmas científicos dominantes
en cada cultura y período histórico.
En segundo lugar, los procesos psicológicos asociados con la salud o la enfermedad mental pueden ser descriptos de formas diversas según los diferentes modelos psicológicos y médicos. Así, la aproximación médica dominante en la Antigüedad Clásica, hasta finales del siglo XVI, daba una explicación de los desordenes mentales a partir de los trastornos producidos en el cerebro por desequilibrios humorales. En el siglo XVII se desarrollan interpretaciones naturalistas de la enfermedad mental como la iatrofísica y la iatroquímica. Durante el siglo XVIII los trastornos mentales son considerados como un alejamiento voluntario de la razón que debía ser corregido mediante el internamiento y severas medidas disciplinarias. Aunque los "enfermos mentales" ya no eran quemados en la hoguera, su suerte era aún lamentable durante la Ilustración. Si no eran internados en los hospitales, vagaban solitarios, siendo objeto de desprecios, burlas y maltratos. De este modo, los enfermos mentales son encerrados y apartados de la vida comunitaria junto con indigentes, huérfanos, prostitutas, homosexuales, ancianos y enfermos crónicos. Según Foucault “La finalidad de su aislamiento no era su tratamiento sino proteger a la sociedad de aquellos que infringían las normas sociales” 1; situación que, en algunos casos persistirá hasta el siglo XX. En el siglo XIX, por el contrario, predominan las explicaciones somáticas de la enfermedad mental; objeto de estudio médico, los desordenes psicológicos eran considerados como una disfunción cerebral que debía ser objeto de tratamiento moral, según los principios establecidos por Pinel 2. El siglo XX, a grandes rasgos se caracteriza por la influencia del psicoanálisis, la expansión de la clasificación nosológica de las enfermedades mentales, el desarrollo de la neurología, la fisiología y la bioquímica, bases del desarrollo de la psiquiatría organicista, el auge de la psicofarmacología y, finalmente, el inicio de concepciones psicosociológicas de la enfermedad mental. Es necesario aclarar que a los fines de este trabajo no se profundizará en detalle cada una de ellas. En cuanto al desarrollo socio- histórico de las representaciones populares de la enfermedad mental siguiendo a Alvaro, J.L se pueden distinguir cuatro fases: “La primera consideraría la enfermedad mental como posesión diabólica o inspiración divina 3; La segunda interpretaría la enfermedad como desviación social; La tercera la consideraría como enfermedad física y, finalmente, la concepción basada en diferentes modelos psicológicos y sociogenéticos.” (1992: 1-2) Con esta referencia quiero decir que lo social va a tener una fuerte influencia en concepciones, prácticas e instituciones en el campo de la salud mental. Desde esta perspectiva, adhiero a aquellos enfoques que consideran que tanto los criterios de salud mental como las representaciones sociales de la salud mental son construcciones sociales. En resumen, la diversidad de modelos explicativos - psiquiatría, modelos psicoanalíticos, sociogéneticos, comunitarios, etc.- y la persistencia de diferentes representaciones sociales de la enfermedad mental hacen inviable un criterio de definición unívoco.
En tercer lugar, y en
relación con lo anterior, existen diferentes criterios para la
definición de salud o enfermedad mental. Como señala
Alvaro, J.L. “Los trastornos mentales pueden ser socialmente
reconocidos a través del diagnóstico o de un enfoque
epidemiológico en el que el objetivo es dar cuenta del tipo y
severidad de los síntomas antes que la clasificación de
las personas como mentalmente sanas o enfermas”. (1992:1-2)
El autor citado sostiene que: “Los criterios principales para el diagnóstico son la existencia de sintomatología, el comportamiento social desajustado y la duración prolongada de los síntomas y que las categorías de diagnóstico son, además, mutuamente excluyentes, sin embargo este tipo de detección de trastornos mentales ha sido objeto de críticas ya que, establecen, en ocasiones, una realidad superpuesta a los problemas reales, de las personas”. ( 1992:1-2) Finalmente, existe también una notable confusión entre los términos salud y enfermedad mental. Ambas categorías no son condiciones que permitan definir a la una como la ausencia de la otra. Una persona puede tener problemas de salud mental y no estar mentalmente enferma. Mientras que los criterios convencionales para definir la enfermedad mental siguen los criterios del DSM-IV, (Manual estadístico y de diagnóstico de los trastornos mentales), los estudios sobre salud mental consideran a ésta como un continúo en el que se reflejan diferentes grados de bienestar o deterioro psicológico.
Algunas
investigaciones sobre salud mental, consideran la enfermedad mental
no necesariamente como una reacción patológica sino
como una respuesta adaptativa ante las presiones del medio cuando
otras estrategias de afrontamiento no se encuentran disponibles 4.
En conclusión,
el enfoque de este trabajo sostiene que las categorías salud
y enfermedad mental son tanto la expresión de problemas
emocionales, cognitivos y de comportamiento como construcciones
culturales y sociales, históricamente determinadas, es decir,
tienen una carga valorativa que explica por qué las
definiciones de lo que es normal y lo que es patológico varían
según el contexto y de acuerdo a los enfoques teóricos
y criterios de diagnóstico utilizados, las concepciones
filosóficas, morales y psicológicas vigentes y los
modelos médicos predominantes.
1.2. Construcción
Histórica de las Concepciones, Prácticas e
Instituciones en Salud Mental.
Las concepciones
actuales acerca de la Salud Mental, en especial en cuanto a su
construcción histórica, pueden ubicarse junto al origen
de la Modernidad. A partir del nacimiento de la psiquiatría
signada por el auge de las ciencias naturales y la objetividad
científica, bajo la influencia de la corriente del
positivismo, la figura del medico aparece como la más efectiva
para la búsqueda de la verdad del fenómeno de la
locura.
Como
he reseñado anteriormente, a lo largo de la historia, las
enfermedades mentales, han sido terreno de la magia y la religión,
cuestionándose continuamente su condición misma de
enfermedades, ya sea atribuyéndoles un origen diabólico,
en los tiempos antiguos, o un origen netamente social.
Recordemos que la razón
moderna presenta un carácter emancipador es decir, el hombre
logra despojarse del dogmatismo de concepciones religiosas, de
explicaciones metafísicas y se abren nuevas posibilidades de
concebir el mundo y de explicar los fenómenos a través
del conocimiento.
Desde entonces, el
encierro deja de ser entendido como castigo y se lo empieza a
vincular con criterios morales- terapéuticos, sustentado en
los valores de la burguesía, que propone una idea de familia,
de relaciones entre padres e hijos, una clara vinculación con
lo normativo, y en un necesario “reconocimiento del error”
y aceptación de los castigos, para que el paciente se acerque
a la “curación”. En este contexto el médico
llega a ser la figura central, que aparece legitimando al asilo. Como
considera Carballeda “en el origen y en la construcción
de su modalidad como practica, la psiquiatría se rige
alrededor del orden, la autoridad y el castigo”. ( 1995: 3)
Con esta cita no se
pretende decir que la psiquiatría sea la culpable de la
instauración del manicomio, sino que como lo indica Galende
el tema resulta más complejo: “No es solo de los
psiquiatras la responsabilidad del manicomio. Es la sociedad moderna
quien los inventa, los necesita y demanda a “la ciencia”
la solución de ese problema, los psiquiatras solos se
prestaron a legitimarlo y a rodearlo de una imagen de racionalidad
“científica”. La medicina mental legitima al
hospicio: bien o mal, se intentaba hacer de él algo
terapéutico”. (1994: 13)
La psiquiatría
sustituye lo que anteriormente eran establecimientos de reclusión
como espacios de curación y cuidado, sin que la función
anterior se borrara completamente. Como dice Galende: “El
gran cambio en la práctica terapéutica se introduce por
la medicalizacion de la relación de asistencia, pasándose
de lo que era un encierro compulsivo y policial con convalidación
de la iglesia, a un tratamiento compulsivo de los enfermos.”
( 1990: 5)
Al respecto Foucault
considera: “Para el internamiento clásico la locura
no existe, queda reducida al silencio... La influencia de Tuke y
Pinel se une a la figura del personaje médico; ya no más
cadenas ni rejas, ya no es represión, es mirada que vigila, es
autoridad que encierra y el rigor de la razón que juzga... La
justicia que reinara en el asilo no será la del castigo, sino
la de la verdad”. “La ciencia de las enfermedades
mentales, tal como se desarrolla en el asilo no será nunca mas
que ciencia de la observación y la clasificación”.
“El antiguo confinamiento imitaba los castigos de los
condenados, usando las mismas prisiones, los mismos calabozos; el
asilo de Pinel no imita sus mismos métodos de represión,
inventa los suyos, o más bien utiliza los métodos
terapéuticos del siglo XVIII y los convierte en
castigo”.(1990)
Las
concepciones y prácticas fueron evolucionando con el
transcurso del tiempo, con relación al tratamiento de la
salud/enfermedad mental. Sin embargo es importante comprender que
cambia el modus operandi pero la finalidad es la misma. De
acuerdo a la racionalidad del momento histórico va a
prevalecer determinada concepción y por ende las prácticas
e instituciones que le darán forma.
En
consecuencia, con el diagnóstico psiquiátrico, el loco
es reconvertido en enfermo mental y sometido a tratamiento, incluso
en contra de su voluntad, ya que la psiquiatría era (y en
cierta forma es) omnipotente frente al enfermo mental, cuyo discurso
es negado por incoherente y cuya palabra solo sirve para verificar un
diagnóstico. De este modo, la psiquiatría creía
tener suficientes “armas terapéuticas” para curar
a los locos, aunque para ello tuviera que encerrarlos y tratarlos
coercitivamente: Choques biológicos e insulínicos,
abscesos de fijación, contención mecánica,
celdas de aislamiento, lobotomías, altas dosis de
psicofármacos, electrochoque, punciones cisternales, etc.,
diciéndose aplicadas con fines terapéuticos y no
disciplinarios.
Por
lo tanto, en el transcurso del tiempo, con el diagnóstico y
tratamiento psiquiátrico, el loco pierde parte de su condición
humana y adquiere el rótulo de enfermo, de simple portador de
síntomas de una extraña enfermedad, que debían
ser eliminados, porque el loco “era peligroso” y por eso
era preciso detectarlo precozmente, separarlo del medio, internarlo,
y curarlo.
Al
respecto A. Fiaschet (2002) sostiene: “Cuando alguien recibe
un diagnóstico y éste pasa al campo institucional, no
se conoce el destino de la persona, depende de tantas personas,
depende de toda una estructura vertical instituida, que va desde la
verticalidad del médico hasta el portero. El proceso
institucional, es indefectiblemente, cuando hay una internación,
una relación víctima- victimario. La institución
no es un lugar de tratamiento, hay muchos intereses políticos,
económicos y sociales en juego y una adherencia a cierto
control social”.
Esta
relación “víctima- victimario” que plantea
el autor, se puede vincular en términos de Foucault con: “el
conocimiento (la razón instrumental manipuladora) que
implica control, dominio y disciplinamiento del diferente, utiliza
como medio a las ciencias que lograrían progreso y
bienestar... (él medico) poseedor de la razón que se
enfrenta a los objetos (el loco), y en ese enfrentamiento manipula,
controla, domina al otro, a través del poder y “la
verdad” que le da el saber que se desprende de las practicas
sociales de control y vigilancia”. (1990:
15 )
Al
respecto Galende dice: “La institución manicomial
instituye una relación compleja en la que es visible la
estructura asimétrica del poder del “especialista”
y sumisión del enfermo, quedando al mismo tiempo
denegada, y por lo mismo, “invisible”, la dimensión
del representante del poder, en su dimensión social, del
especialista y la institución, y la de “representado”
que asume el paciente. En lo más visible de la relación
disciplinaria el poder esta en la posición de sujeto de la
enunciación (el especialista) tiene la palabra, la capacidad
de nombrar, y por lo tanto el poder que le “otorga” el
saber, mientras que el enfermo esta en posición de sujeto del
enunciado, ya que “es hablado”, significado por el saber
de la disciplina y sus especialistas o, a lo sumo, se limita a
responder, si puede y como puede”. (1994: 58-59)
Con relación a
esto, considero que la relación víctima- victimario
desde el punto de vista institucional la muestran claramente los
grandes manicomios en nuestro país, por ejemplo en el Hospital
Montes de Oca hay 1200 internados, casi todos marginados. En muchas
oportunidades se ha denunciado la venta de corneas y niños a
Europa, pero estas cuestiones no se denuncian con facilidad, Porque
si uno no tiene pruebas... las leyes son así. Según una
investigación periodística, (Revista Gente, 1992) el
portero del Hospital Moyano dejaba entrar a la gente de Constitución
para seleccionar a determinadas pacientes para tener relaciones
sexuales a cambio de dinero en la morgue, ¿Quién lo
demuestra?. A la una de la madrugada no estas ahí. En un
programa televisivo, hace un tiempo una interna decía “conmigo
tuvieron...” y no es de extrañar... Una institución
patológica no puede ser continente de ningún problema
conflictivo.
En
muchas instituciones, no se hace seguimiento científico de los
pacientes, no se abren las historias clínicas. La institución
psiquiátrica no debería existir, porque no cumple
ninguna finalidad. Hay 14 estatales y no sé cuantas privadas,
14.000 internados que les cuesta al Estado 100dolares cada uno: de
los cuales ellos no reciben ni comida, ni ropa, reciben hambre, (600
calorías diarias), es mas, la gente que trabaja allí y
gana un sueldo módico, la mayoría tienen regias casas.
Entonces, que hacemos cuando vemos una sociedad que esta contenta
porque los paredones no permiten ver lo que hay adentro, la
marginación es el camino de generar la tranquilidad al
establishment. Entonces ¿Quién paga las consecuencias?.
El último escalón, que es víctima, el menos
poderoso: el paciente.
Otro
autor considera 6:
“ los dispositivos de dominio social no se reducen ya, a
procedimientos represivos, en cambio se asiste a mecanismos y
tácticas de poder mas finos, sutiles, “neutros”:
Se trata de la implantación de sofisticados dispositivos de
control, clasificación, categorización, señalamiento,
etiquetamiento, sometimiento a exámenes e intervenciones y
normativización que lejos de operar mediante la represión,
neutraliza los focos de problematización social a través
de una infiltración, en el tejido social, de tecnologías
manipuladoras, y esquemas de intervención adoctrinantes.
Estrategia que lo social se da para coaccionar sobre todo aquello que
considere energías inútiles, conductas irregulares, en
fin, frente a todo aquello que desestabilice las bases más
sólidas del sistema”.
En
síntesis considero que, la psiquiatría, destinada a dar
convalidación científica al manicomio, quiso
“apropiarse” de la locura de un modo monopolista y la
desenraizó del contexto en que emergía, convirtiéndola
en enfermedad mental. La enfermedad mental fue considerada como un
“desorden interior” de quien la padecía, que podía
producir “desorden exterior” en la sociedad. Por eso era
preciso corregir ese desorden interior, sobre todo para normalizar la
conducta desviada y restablecer el orden social.
Claramente
se deducía la ideología conservadora y reaccionaria de
aquella psiquiatría que desempeñaba una importante
misión de “defensa social”, aunque utilizando un
hábil disfraz médico. Catalogando a los perturbados y
“perturbadores mentales” como enfermos, y tratándolos
como tales, los colocaba en una posición de inferioridad
social y de dependencia al manicomio.
1.3.
Manicomios: Paradigma del disciplinamiento, de la segregación
y el control de la marginalidad.
En
esta parte haré una breve referencia a las instituciones
psiquiátricas y a los modos de atención de la salud/
enfermedad mental y a la situación social del paciente
internado.
Manicomios, loqueros,
hospicios son los nombres para llamar en lenguaje popular a los
hospitales neuropsiquiátricos (a cargo del Estado). Lugares de
internación, confinamiento y reclusión para pacientes
de bajos recursos económicos, demasiado alborotadores y/o
incontrolables para la sociedad. Estas son instituciones
frecuentemente estigmatizantes, aisladas geográfica y
socialmente y en ellas se violan por lo general, los derechos humanos
de los pacientes. Sanatorios o clínicas psiquiátricas
(privadas) en cambio es la denominación habitual para las
instituciones que albergan los mismos tipos de pacientes que gracias
a sus altos recursos económicos, pueden ser recluidos,
generalmente, con menos hacinamiento, en barrios más
residenciales y con una atención mas personalizada.
1.3.1
La Función del Manicomio en la Modernidad.
Desde una perspectiva
histórica, el surgimiento del manicomio se puede ubicar a
fines del siglo XIX sostenido por los valores de la modernidad y bajo
la influencia sociocultural del positivismo. En 1880 estamos en
presencia de la constitución del Estado Nacional, la inserción
del país al modo de producción capitalista mundial
impulsado por la generación del 80, la inmigración
extranjera, el crecimiento urbano y la incipiente industrialización.
El Estado generado a
partir de 1880 consideraba al sujeto de su acción social un
“sujeto de tipo moral” sobre el que había que
influir con el objetivo de mejorar su calidad de agente económico.
En este contexto, el
manicomio se constituye como un dispositivo disciplinar del Estado
para dar una respuesta científica, moralmente adecuada e
institucionalmente organizada a la presencia social de la locura.
Como lo mostró Foucault en su ensayo sobre la locura, la
sociedad moderna priorizó el orden y la limpieza social,
separando del espacio público lo que provocaba desorden.
Con relación a
ello Galende expresa: “El manicomio fue desde el comienzo
la torre de los pobres, el lugar donde ocultar lo que afeaba el
espacio público de la sociedad; Se trata de practicar el ideal
del orden por medio de la segregación de la marginalidad, el
control y la disciplina. El manicomio marca el límite
interior-exterior. El muro restablece la polaridad de los espacios
públicos y privados”. ( 1994; 68)
De
este modo, el objetivo original del establecimiento manicomial fue
dar un lugar definido de contención a la locura, la diversidad
y la marginalidad improductiva, es decir al “no trabajo”,
para limpiar la ciudad y sostener el sistema, aunque por ello,
legitimara la negación de los derechos individuales y
permitiese formas de represión agresivas y “legitimadas”
socialmente, aplicadas para “curar” al paciente
1.4. Una mirada a
las Instituciones Psiquiátricas y la situación social
de los enfermos mentales internados: Una aproximación desde el
Trabajo Social.
“La
enfermedad mental solo puede florecer totalmente en un Hospital
Psiquiátrico. Así como una planta alcanza el nivel
optimo de crecimiento en la tierra bien abonada, también el
enfermo mental logra su mejor desempeño en las salas cerradas
de las instituciones totales.” (Jay Haley)
Con relación a
las Instituciones Psiquiátricas y la situación social
de los enfermos mentales internados, es interesante el aporte de
Goffman, quien realiza un trabajo de campo, entre 1955 y 1956,
“internado” en un hospital psiquiátrico de
Washington, con el objetivo de conocer sobre el mundo social de los
pacientes hospitalizados desde su propia experiencia subjetiva. El
autor se refiere a las Instituciones Totales, de este modo:
“Una institución total es un lugar de residencia y
trabajo, donde un gran numero de individuos en igual situación,
aislados de la sociedad por un periodo apreciable de tiempo,
comparten en su encierro una rutina diaria administrada burocrática
y formalmente”. (1980: 13)
En
otras palabras diría que, una Institución Psiquiátrica
presenta, tendencias absorbentes o totalizadoras simbolizada por los
obstáculos (puertas cerradas, celdas, pabellones, altos muros,
etc.) que se oponen a la interacción y circulación de
los internos con el medio social, estos se sienten
inferiores, débiles y menospreciados, en
contraposición, al reducido grupo encargado de cuidar de
ellos, que cumple generalmente una jornada de ocho horas, y esta
socialmente integrado con el mundo exterior.
En
cuanto a la relación entre ambos grupos (internos y personal)
Goffman sostiene: “Cada grupo tiende a representarse al otro
con rígidos estereotipos, por lo que hay una escisión
básica entre ambos, la movilidad social es restringida, la
distancia social esta formalmente prescrita, la comunicación
(aunque es necesaria) de los internos con los niveles superiores es
controlada, también se restringe el paso de la información,
es característico mantenerlos en la ignorancia de la toma de
decisiones sobre su propio destino, este hecho proporciona al
personal una sólida base para guardar la distancia y ejercer
su dominio sobre los internos”. (1980: 17)
Desde
la perspectiva de este autor, "Los hospitales psiquiátricos
están erigidos para cuidar de aquellas personas que, incapaces
de cuidarse por si mismas, constituyen además una amenaza
involuntaria para la comunidad”. (1980: 17)
En otras palabras, la
amenaza al orden de la sociedad, percibida por las clases dominantes,
genera instituciones para controlar, “ocultar” la
problemática de la locura.
Las
características centrales de estas instituciones, siguiendo la
postura de Goffman pueden describirse de esta manera: “Todos
los aspectos de la vida se desarrollan en el mismo lugar, bajo la
misma autoridad y en la compañía inmediata de un gran
numero de otros, a quienes se da el mismo trato y de quienes se
requiere que hagan juntos las mismas cosas. Por otro lado, todas las
etapas de las actividades diarias están estrictamente
programadas, de modo que una actividad conduce a la siguiente, y se
impone desde arriba, mediante un sistema de normas formales y
explícitas y por un cuerpo de
funcionarios.”(1980:
20)
Los
internos de las Instituciones Psiquiátricas tienen todas sus
actividades programadas. Con relación al trabajo, cualquiera
sea el incentivo propuesto, carecerá de la significación
estructural que tiene en el exterior. A veces, se les exige tan
poco que los internos con frecuencia no habituados a los pequeños
quehaceres sufren crisis de aburrimiento. Las tareas requeridas a
menudo se conectan con pagos mínimos, muchas veces
ceremoniales, que inducen a los pacientes a permanecer en sus
puestos. En otros casos se exige mas que una jornada ordinaria de
trabajo y para estimular a cumplirlo no se ofrece recompensas sino
amenazas de castigo.
Haya
demasiado trabajo o no; el individuo que internalizó un ritmo
de trabajo afuera tiende a desmoralizarse por el sistema de la
institución, un ejemplo de desmoralización es por
ejemplo la práctica corriente de andar “mangueando”
de modo de conseguir dinero para gastar en la cantina.
Dado
que en el mundo exterior ordinario se trabaja por un salario o por
prestigio, la eliminación de estos motivos invalida ciertas
interpretaciones de la actividad. En los hospitales psiquiátricos,
generalmente se encomienda a los pacientes tareas simples, como
rastrillar las hojas, servir la mesa, ayudar en el lavadero y lavar
pisos. Aunque el carácter de estos quehaceres derive de las
necesidades de trabajo del establecimiento, la versión que se
le da al paciente es que con su ayuda volverá a aprender a
vivir en sociedad, y que el empeño que demuestre en su
cumplimiento se tomaran como evidencia de su mejoría. Es
posible que el paciente mismo perciba el trabajo desde este ángulo.
Con
estas citas pretendo señalar las particularidades que
presentan las Instituciones Psiquiátricas en relación
con el paciente internado, y remarcar que, el ingreso y la
permanencia en estas instituciones marcan profundamente la vida de
estas personas. Como considera O. Saidon: “Ningún
sujeto sale intocado de una institución. La experiencia
institucional deja huellas en los individuos. Tanto de los pacientes
como también de los integrantes del equipo terapéutico”.
(1991:1)
Retomando
los trabajos de Goffman, cuando el paciente es despojado de lo que él
llama su “cultura de presentación”, que es el
bagaje cultural con el cual cada individuo se maneja en su mundo
habitual, otra modalidad de vida cotidiana es construida y signada
ahora por la institución. Un aspecto que analiza el autor con
mucho detalle es el de las agresiones psicológicas, cómo
se mortifica habitualmente y por distintos procedimientos la
identidad subjetiva del interno “el ingreso a un hospital
psiquiátrico implica una mutilación al “Yo”:
anulación del rol social, desfiguración personal,
obediencia, humillaciones en el trato con los superiores,
desposeimiento de posesiones u objetos personales, uniformización,
alimentación reglada, imperativos de confesar la vida privada
en público, contaminaciones, control de movimientos
(inmovilización, celdas especiales), violaciones de la
intimidad, profanaciones, degradaciones, castigos y amenazas, malos
tratos, estigmatización, etc. En efecto, es evidente los
efectos devastadores que todos estos rituales de agresión
tienen sobre el interno. Así se comprende claramente que estas
estrategias no pueden ser beneficiosas para la salud mental, sino
todo lo contrario.
En consecuencia, la
institucionalización provoca en el paciente psiquiátrico
una fragmentación, un estigma y deterioro en la construcción
de la identidad por la etiqueta institucional y la marginación
social. De este modo, la internalización de nuevas reglas, la
pérdida de autonomía, de singularidad como individuo y
la masificación van a marcar su trayecto de vida dentro de una
institución psiquiátrica.
Como
sostiene Galende: “Al individuo institucionalizado nada le
es permitido conservar como propiedad, su circulación
controlada; renuncia a la privacidad; intimidad impedida (el baño
en común y sin puertas, las funciones corporales a la vista,
las puertas sin su control, la habitación compartida, etc.) y
la perdida de su singularidad como individuo, equivalente a un estado
de fusión- confusión con el otro. (Desde el número
o diagnóstico que reemplaza al nombre propio, la perdida de la
libertad, de los derechos civiles, etc.)” (1994: 15)
Considero que cuanto más
tiempo permanezca un paciente internado más embarcado estará
en la carrera de enfermo mental. Por lo demás el estigma que
acompaña a todo individuo que ha estado institucionalizado, a
menudo afecta su búsqueda de trabajo, y su desempeño en
la sociedad.
Este
análisis que realizo Goffman sobre las Instituciones Totales y
la situación de los pacientes, en ese contexto, se puede
trasladar a la situación de los enfermos mentales internados
en los grandes manicomios de nuestro país: Las condiciones de
vida son similares. Estas referencias muestran claramente el
carácter disciplinario y hasta iatrogénico (en la forma
de cronificación) que ejerce la institucionalización
sobre la situación social del paciente.
Cabe
aclarar que no es objeto de este trabajo hacer un análisis
institucional, pero con relación a las instituciones,
Faleiros, desde un análisis político (refiriéndose
a las instituciones sociales) sostiene: ...“son
organizaciones específicas de políticas sociales que
ocupan un espacio político en los nudos de las relaciones
entre el estado y la sociedad civil. Son parte de la red, del tejido
social implementado por las clases dominantes para atrapar al
conjunto de la sociedad”. (1986: 7)
Del
mismo modo este autor señala: “Las instituciones
sociales se presentan con una apariencia humanista como una forma de
ser aceptadas por las clases dominadas. La apariencia humanista
esconde el uso de la violencia y la coerción en la búsqueda
del consentimiento, ésta se ejerce en forma social,
psicológica, moral, utilizándose las presiones
derivadas de la situación de autoridad, disciplina y
conocimiento”. (1986: 13)
“La
autoridad profesional puede imponer al cliente (colocado en una
posición pasiva) el diagnóstico y la solución
que el profesional encuentra en el reglamento y en sus conocimientos
técnicos. Si el cliente no acepta las normas queda excluido de
los posibles “beneficios”. Si se integra a las
normas de la institución queda socialmente excluido,
institucionalizado como “cliente”, marcado por las
etiquetas profesionales y hasta confinado por la misma institución”.
(1986: 15)
Desde
la perspectiva del Trabajo Social el análisis de este autor
muestra claramente la ideología y la función
coercitiva y moralizante de las instituciones de control social.
En este sentido la intervención del Trabajo Social apuntaba a
la justificación de las relaciones dadas, al disciplinamiento,
al ejercicio del control social, a la naturalización y
legitimación de las desigualdades de la sociedad. Su
legitimación como profesión estuvo ligada a las
necesidades de un Estado que debía mantener el “orden
social”.
El control social es
ejercido a través de relaciones directas, expresando el poder
de influencia de determinados agentes sociales e institucionales
sobre el cotidiano de vida de los individuos, reforzando la
internalizacion de normas y comportamientos legitimados socialmente,
para la obtención de consentimiento de los dominados y
oprimidos socialmente, adaptándolos al orden vigente.
Afirma
Faleiros: “La institución se vuelve una patrulla
ideológica de la vida personal y social del usuario. Este
control se realiza a través de entrevistas, visitas,
interrogatorios, vigilándose sus acciones y comportamientos.
Todo es investigado despojando “de sí mismo” a los
individuos, colocándolos a merced de quien controla la
información sobre ellos y ejerce una influencia preponderante
en sus decisiones".(1986: 11)
Teniendo en cuenta que el
Trabajo Social se institucionaliza dentro de la división
social y técnica del trabajo, para implementar políticas
sociales especificas llevadas a cabo por organismos públicos y
privados, para la operacionalización de medidas instrumentales
de control social, el empleo de técnicas y tecnologías
sociales es ampliamente utilizado, como medios de influenciar la
conducta humana, adecuándolos a los estándares
legitimados de la vida social manipulando racionalmente los problemas
sociales, previniendo y canalizando la eclosión de tensiones
por los canales institucionales establecidos oficialmente.
Las situaciones
conflictivas y las desigualdades son vistas como desvíos que
deben ser controlados institucionalmente según parámetros
técnicos. Los factores vistos como problemáticos son
transferidos de la estructura social para los individuos considerados
como responsables por su ocurrencia. Consecuentemente lo que debe ser
cambiado son los hábitos, actitudes y comportamientos de los
individuos, teniendo en vista su ajuste social, contribuyendo así
para remover "obstáculos " al "crecimiento
económico".
Adhiero al planteo de
Iamamotto, quien dice: “ Los organismos institucionales
dependen de la adhesión, de sus agentes para la consecución
de las metas y estrategias de clase que implementan. Si el Trabajador
Social debe responder a las exigencias de la entidad que contrata sus
servicios, él dispone de relativa autonomía en el
ejercicio de sus funciones. El Trabajador Social puede limitarse a
responder a las exigencias del empleador, confirmándole su
adhesión, o lanzarse en el esfuerzo conjunto del colectivo
profesional aliándose a los sectores dominados, de proponer y
concretizar una dirección alternativa a aquella propuesta por
los sectores dominantes para la intervención”. ( 1997:
130-139)
Capitulo
2
2.1.
Efectos de la Institucionalización: “Hospitalismo”
y DD.HH.
...Puedo
escribir los versos más tristes...
Teniendo en cuenta la
situación de los enfermos mentales internados en
Instituciones Psiquiátricas, afirmare que, el aislamiento de
los enfermos mentales y su reclusión en los manicomios de
ninguna manera favorece la salud, sino que concurre al deterioro de
las personas en función de su marginación familiar y
social.
Por
otro lado, en estas instituciones donde aún existen pacientes
con muchos años de internación, se encuentran personas
que lo que muestran como patología no responde a los síntomas
propios de lo que constituyó su padecer mental inicial, sino a
los efectos de la institucionalización, la que planteada
supuestamente "por el bien del paciente" les acarreó
como consecuencia, desvinculación de los lazos familiares y
sociales, pérdida de su identidad y de autonomía. 7
Esta
situación se conoce como “Hospitalismo”, según
Spitz (1945) o “institucionalismo psiquiátrico” y
hace referencia a “ aquellas conductas que manifiestan los
individuos a partir de la permanencia continuada en las
instituciones, caracterizado por apatía, falta de iniciativa,
perdida de interés, sumisión, falta de expresión
de sentimientos, incapacidad para planificar, deterioro de los
hábitos personales, pérdida de la individualidad y
aceptación resignada de la realidad.” 8
Como
expresa Foucault en su texto clásico sobre la locura: “el
enfermo se ve afectado por el espectáculo deprimente de un
hospital al que todos consideran como “el templo de la muerte”.
Por otra parte,
considero que, los efectos de la institucionalización y en
general, las prácticas institucionales de “atención”
al enfermo mental, muestran una incuestionable violación a los
Derechos Humanos. Alcanza con explorar Internet, diarios, revistas o
simplemente programas periodísticos de investigación,
para comprobar que esta modalidad de atención es perjudicial
para el paciente.
La Declaración
Universal de Derechos Humanos, es el primer referente al que
recurro y en su articulo 3 dice “Todo individuo tiene
derecho a la vida; a la libertad y a la seguridad de su persona”.
La misma es una
definición general sin condiciones ni excepciones, de la que
emergen ya no solo derechos sino también obligaciones
referidas a reconocer en los demás este derecho que nos
pertenece a “ todos los individuos”.
Lo mismo puedo afirmar
respecto del articulo 5: “Nadie será
sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o
degradantes”. La misma existencia de las que Goffman llama
“Instituciones Totales “ es contradictoria con este
articulo.
El articulo 7 dice
textualmente “Todos tienen derecho a igual
protección contra toda discriminación que infrinja
esta Declaración y contra toda provocación a tal
discriminación”. Aquí esta planteada una
generalización que hace ya no solo a deberes individuales de
respeto; sino a exigencias antidiscriminatorias hacia el
conjunto social. Basta conocer el trato expulsivo y segregador de los
que son víctimas los pacientes institucionalizados
para ver como esta disposición, que obliga a los Estados
miembros, se viola sistemáticamente.
El articulo 12 dice
“Nadie será objeto de ingerencias arbitrarias
en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia, ni
de ataques a su honra o a su reputación”. ¿Cómo
compatibilizar esta disposición con las diarias ”injerencias“
de “arbitrarias” disposiciones judiciales,
gubernamentales, policiales y medicas sobre la vida de los enfermos
mentales, que, aunque todavía cueste aceptarlo, son parte del
sustantivo “nadie” con el que se encabeza este
articulo?
El articulo 17 define
”Nadie será privado arbitrariamente de su
propiedad”. Es lo que silenciosa y naturalizadamente viene
sucediendo desde siempre con los depositados en manicomios, víctimas
por acción u omisión de decisiones que transgreden todo
Derecho Humano.
La Organización
de las Naciones Unidas por la resolución 46/119 (1991) fija
los principios de “La protección de los enfermos
mentales y el mejoramiento de la atención de la Salud Mental”.
Cuyo principio 13 establece: “Todo paciente de una
institución psiquiátrica debe tener en particular el
derecho a merecer el respeto en cuanto a: Reconocimiento en todas
partes como persona ante la ley, intimidad…” y más
adelante: “No debe explotarse la labor de un paciente de una
institución psiquiátrica”.
Resulta imposible
compatibilizar estos principios con la despersonalización,
deshumanización e institucionalización que sufren
miles de seres humanos en las instituciones manicomiales; con la
promiscuidad y la obscena exhibición de la locura que se
practica en dichos lugares; o con pacientes que hacen de enfermeros
de otros pacientes; pacientes que hacen de carceleros de otros
pacientes; pacientes que participan de circuitos perversos de
comercialización en los manicomios; pacientes que logran
algo haciendo trabajos no remunerados en corredores, baños y
habitaciones; pacientes que lavan coches en las playas de
estacionamiento de los hospitales a cambio de algunas monedas y
“palmaditas”; el trabajo como manera de pagar la
depositación e institucionalización. En otras palabras:
desnaturalización del papel dignificante del trabajo.
El principio 16 se
refiere a la “Admisión forzosa” y
establece que un ser humano puede ser retenido compulsivamente en una
institución ”si y solo si” un profesional
basado en conocimiento medico actualizado científicamente
determina que hay por causa de dicha enfermedad “una seria
probabilidad de daño inmediato o inminente para esa persona o
para terceros”.
También afirma
que puede admitirse la admisión forzosa cuando "la no
internación puede conducir a un grave deterioro de su estado
“, pero en el inciso 2 de este Principio dice “Una
admisión o retención compulsiva debe hacerse
inicialmente por un corto periodo”.
Sobre este punto, la
Asociación Mundial de Psiquiatría (“Proposición
y puntos de vista sobre los derechos y la protección legal de
los enfermos mentales” Grecia /1989) dice que “la
internación compulsiva es una gran infracción a los
derechos humanos y a las libertades fundamentales del paciente “
y que la misma “ debe llevarse a cabo con el principio de la
mínima restricción”.
Lo
antedicho es de suma actualidad en nuestro país, donde se han
dado experiencias que tras un planteo de crítica al manicomio,
han generado expulsiones de los enfermos, consiguiente pérdida
del cuidado debido, acompañamiento ausente en la salida de la
institución, y negación del derecho a la necesaria
atención medica.
En
ocasiones este empeño por vaciar los hospitales ha sido una
desgracia. Casos crónicos que habían estado recluidos
durante mucho tiempo fueron de súbito arrojados a la
comunidad, siendo allí objeto de frecuentes malos tratos por
su dificultad para desempeñarse adecuadamente. El hospital
público para enfermos mentales difícilmente pueda ser
defendido como forma de terapia pero tampoco es defendible la
liberación de pacientes mentales crónicos en la
comunidad desprovistos de toda orientación.
Posteriormente la
Organización Mundial de la Salud elaboro los “Diez
Principios básicos de las normas para la atención
de la Salud Mental” basándose en los referidos
principios de Naciones Unidas donde prioriza: “preservar la
dignidad del paciente; tener en cuenta técnicas que ayuden a
los pacientes a arreglárselas con los deterioros; reducir el
efecto de los trastornos; y mejorar la calidad de vida.”
Sobre la base de esto
último es que se indica “el tratamiento basado en la
comunidad”, que para los tratamientos restrictivos
establece “una duración estrictamente limitada”
recomendando “eliminar las cámaras de
aislamiento y prohibir la creación de otras nuevas” y
capacitar al recurso humano para "que reemplace las
tradicionales medidas coercitivas”.
Como se ve, aquí
las definiciones en torno a la defensa de Derechos Humanos conforman
indicaciones técnicas concretas, referidas a nuevos
dispositivos por crearse y viejos maltratos presentados como
tratamiento, que deben desterrarse.
Lo arriba señalado
implica la necesaria transformación de técnicas,
dispositivos, y arraigados conceptos, los cuales se traducen en
acciones “piadosas" de subsidios o ayudas sociales,
verdaderos beneficios secundarios de la enfermedad que terminan con
seres institucionalizados y dependientes sujetos a la voluntad de
personas y de instituciones ajenas a su decisión.
Según
la OPS/OMS (Organización Mundial de la Salud/Organización
Panamericana de la Salud) y al CIDH, las libertades fundamentales y
derechos más frecuentemente violados en los hospitales
psiquiátricos incluyen: El derecho a ser tratado con humanidad
y respeto, el derecho a una admisión voluntaria, el derecho a
la privacidad, el derecho a la libertad de comunicación, a
recibir tratamiento en la comunidad, a proporcionar consentimiento
informado antes de recibir cualquier tratamiento, el derecho a
recurrir a un tribunal independiente e imparcial que determine la
legalidad de la detención en un hospital psiquiátrico.
( Ver anexos).
Considero
que el poco conocimiento de los derechos que protegen a los enfermos
mentales, en todo nivel de la sociedad, incluidos los gobiernos e
instituciones no gubernamentales es el factor favorecedor de las
frecuentes violaciones de los DDHH.
Es
importante resaltar que, la tendencia a la desinstitucionalización 9
que muestra la legislación vigente, (la declaración de
Caracas
10,
los principios para la protección de las personas que padecen
enfermedades mentales y para el mejoramiento de la salud mental
(1991) no implica el cierre abrupto de los manicomios, ya que hay
pacientes que por la severidad de su patología y muchas veces
por falta de continencia familiar deben ser internados en un medio
institucional para su contención y tratamiento, aunque sugiere
la creación de lugares alternativos de tratamiento en la
comunidad.
Por otra parte, es
urgente llenar el vacío legal que implica la falta de
legislación sobre las condiciones asistenciales para proteger
a los enfermos mentales institucionalizados. Es necesario que el
Estado omita la internación de personas sin plazos temporales
ni objetivos terapéuticos, en organismos psiquiátricos;
no autorice la habilitación o funcionamiento de instituciones
publicas o privadas dedicadas a la atención de enfermos
mentales que estén basadas en la ideología y
dispositivos de carácter manicomial; prohiba toda disposición
de carácter legal, judicial, administrativa o institucional
que dictamine la internación compulsiva o forzosa de enfermos
mentales sin decisión fundamentada científicamente por
institución pública especializada en salud mental;
promueva y fortalezca la participación de las instituciones
comunitarias para la inclusión social de los pacientes
mentales, convocando familias, ONGs, organismos comunitarios y
públicos para hacer cumplir las obligaciones legales
correspondientes.
Por ello se hace
necesario ofrecer servicios de salud comunitarios que permitan a los
enfermos mentales crónicos la oportunidad de vivir en su
propia comunidad, como cualquier ciudadano, es decir que pueda
ejercer libremente su derecho a trabajar, estudiar, formar una
familia, etc. Esto debe incluir no solo lo que hace a la atención
psicoterapeutica y al control medicamentoso, sino también
Hospitales de día, Casa de medio camino, etc. Y lo que es
importante la inserción e integración de estos
pacientes a las distintas actividades con que cuenta la comunidad.
Desde el Trabajo Social
es importante re- crear vínculos con la comunidad para evitar
la cronicidad, el aislamiento del portador de trastorno mental con
respecto a su ambiente social, como así también, en el
caso del paciente con alta judicial direccionar la intervención
hacia aquel “etiquetante”, es decir de- construir aquello
que institucionalmente fue elaborado, procurar en el paciente
externado la adquisición de la autonomía necesaria para
mitigar las huellas profundas que deja la institucionalización.
Entonces pensando en un verdadero proceso de desmanicomializacion;
este objetivo se logra a través de Instituciones de estadía
transitoria. Así, el enfermo se sentirá contenido en
las diferentes etapas de su enfermedad, y se tendera a su reinserción
social.
En conclusión, la
cuestión radica en elaborar y proyectar una alternativa viable
en esas instituciones que, enfrentando el paciente a la realidad de
verse con su patología de base compensada y con alta judicial,
se hace necesaria la alternativa de constituir un emprendimiento
contenedor, que les permita reinsertarse en la sociedad a partir de
una instancia intermedia.
En
la actualidad el PREA (Programa de Rehabilitación y
Externación Asistida), implementado por la provincia de Bs.As.
, hace 5 años, sigue la tendencia mundial de disminuir las
internaciones psiquiátricas a cambio de favorecer la
reinserción social de quienes padecen una enfermedad mental.
El
Hospital de Día, como una de las alternativas al
manicomio es una instancia terapéutica con un abordaje global
del paciente, su grupo familiar y su entorno social.
El objetivo de este
tratamiento está dirigido a la resocialización y
rehabilitación psiquiátrica del paciente y contempla, a
su vez, una modificación en la estructura familiar y en
ciertas instancias del entorno social. Este abordaje
interdisciplinario supone el funcionamiento de un equipo que le da al
paciente un modelo de tratamiento grupal.
En este campo, el Trabajo
Social aparece como el vector correlacionante entre el adentro-afuera
institucional. Se integra en el equipo de trabajo para construir con
el resto de las disciplinas el proceso dialéctico sano-enfermo
que permita brindar un espacio terapéutico a la problemática
de la Salud Mental.
El abordaje de Servicio
Social en el momento de la admisión de un paciente o posterior
a ella, permite reunir elementos para determinar nuestra incumbencia
y visualizar qué tipo de contexto se abre a consideración
(laboral; familiar; legal; habitacional; etc.). Además, se
puede encontrar como tiempo propicio para el desarrollo de una
propuesta de trabajo social el momento del egreso. Esto, como
culminación de aquellas situaciones en que se evalúa
que el paciente no encuentra por sí, o porque la familia no se
lo ofrece, algún espacio de contención o lugar en el
tejido social.
Por
otra parte, los talleres protegidos, también son una
alternativa para proporcionar inserción social al
discapacitado ya que no comprende solo actividades laborales, sino
además actividades culturales socializadoras que le permiten
al discapacitado insertarse en la comunidad. La rehabilitación
se apoya en las estructuras intermedias que ofertan la continuidad de
cuidados que precisa el paciente psiquiátrico para recuperar
la funcionalidad psíquica y conseguir su socialización.
Es importante tener en
cuenta que en muchos casos las personas llegan al hospital
psiquiátrico en situación de locura, pero permanecen
por situaciones de pobreza y desamparo social y familiar.
2.2. Los
Cuestionamientos al Manicomio y los procesos de Reforma de la
Atención Psiquiátrica: Posibilidades y Limitaciones.
Los
cuestionamientos al manicomio y sus formas de atención, se
inician con el siglo XX, encontrando su expresión con el
surgimiento de distintos movimientos en Europa, EE.UU. y la
generación de nuevas practicas alternativas 11
al manicomio en Argentina. Conviene aclarar que en nuestro país
se “importan” las ideas y prácticas que acontecen
en el resto del mundo.
En líneas
generales, se pone énfasis en la firme defensa de los DDHH, en
la reformulación de las técnicas cotidianas con las que
se aborda la enfermedad y se exigen cambios en la estructura edilicia
sanitaria. En fin, se trata de transformar los dispositivos
institucionales, en la medida que el sistema custodial y el cuerpo de
ideas que le sostienen son en sí mismos una negación de
los principios y derechos elementales de la condición humana.
Partiré de un
rastreo histórico del origen de las alternativas en salud
mental para llegar a los interrogantes que plantea la situación
actual.
Es importante señalar
que en el ámbito de la salud mental decir “alternativo”
remite, por sus orígenes a las prácticas que se fundan
en la critica al orden manicomial. Estas formas, movimientos o
tendencias son producto de una profunda revisión, que se
estructura en diversas propuestas y acciones a partir de la segunda
guerra mundial en los países capitalistas desarrollados.
Forman
parte de este heterogéneo campo la psiquiatría de
sector en Francia, la psiquiatría comunitaria Inglesa y la
psiquiatría democrática Italiana 12;
esta última es la única que ha logrado cumplir
con sus objetivos, puesto que en casi todos los casos, las formas
alternativas han terminado coexistiendo con los manicomios.
En
EE.UU, a principios del S XX, aparece un movimiento de “higiene
mental” que pone énfasis en los determinantes
sociales de la locura, que se la asociaba con la crisis de la
revolución industrial, con las condiciones de vida e higiene
de los obreros, en síntesis con los conflictos inherentes a la
sociedad moderna industrializada.
Al
mismo tiempo, en Inglaterra se llevan adelante experiencias de Open
Door que plantean que el manicomio puede estar ubicado en la
periferia de las ciudades, ocupando grandes extensiones de terreno,
sin limites vigilados, introduciéndose al trabajo como la
modalidad terapéutica, que permitiría encauzar a
aquellos que padecen trastornos mentales.
Recordemos
que, en la Argentina, la instalación de los manicomios
coincide con la fundación del Estado, en la segunda mitad del
S. XIX. Las condiciones de reclusión y hacinamiento no los
hacían distintos de las cárceles, donde antes, por lo
general en su mayoría estaban los internos. Las actividades se
centraban mas en la regulación religiosa y moral de la
conducta que en los cuidados médicos. Los internos realizaban
tareas agrícolas. El trabajo era considerado el eje central de
la cura, la valorización del trabajo como medida terapéutica
es entendible ya que, el trabajo en aquel momento es sinónimo
de producción de tipo industrial y de orden de la sociedad.
Vezzeti,
H. Dice: “Desde su creación, la ambigüedad
atravesó estos establecimientos: la relación entre el
enfoque medico y el previo de la reclusión. El hacinamiento
era su principal característica, así reaparecía
la vieja imagen del encierro. (1985: 15)
En tanto en Argentina
en ese periodo, D. Cabred, apoyado por el entonces ministro, Montes
de Oca, inspirado en las experiencias inglesas importa el sistema de
puertas abiertas; así funda la Colonia Nacional de alienados
Open Door. En ella se promueven las actividades productivas al aire
libre. Su amplitud de espacio a campo abierto y sin muros visibles,
estaba destinada a crear una “ilusión de libertad”,
según palabras de Cabred y favorecer la recuperación
por contacto con el trabajo y la naturaleza. Su filosofía
relacionada con el trabajo y la salud mental le permiten crear
granjas modelos, que a lo largo del tiempo se deterioran por la
corrupción burocrática, la indiferencia de los
funcionarios y el deterioro pauperizador de los salarios.
Por
otro lado, en EE.UU y Europa comienzan a crearse “patronatos
de ayuda al enfermo mental”, en los que tendrá un
papel importante el Trabajo Social. Dice Carballeda: “Los
trabajadores sociales trataban de obtener ayuda económica para
mejorar las condiciones de vida de los internos, generaban
estrategias de asistencia durante la externación, otorgaban
orientación en la posterior búsqueda de empleo y,
trataban mediante contactos de tipo familiar y comunitario lograr una
mayor aceptación de los alienados en la sociedad”.
(1994:5)
Sin embargo, estas
tendencias no lograron modificar los principios de privación
de derechos o el modelo de reclusión. Luego de la segunda
guerra mundial confluyeron distintos factores que dieron lugar al
comienzo de transformaciones mucho más radicales en los
modelos asistenciales que llevaron a denunciar el carácter
destructivo del manicomio para la condición humana.
Está claro también
que la subsistencia de estas instituciones constituye además,
un obstáculo, en tanto los fondos que debieran destinarse a
servicios ambulatorios, son absorbidos por estos grandes
establecimientos que, además de producir efectos negativos en
la vida humana, resultan onerosos en lo económico para el
Estado.
Al
respecto Foucault, en su ensayo sobre la locura decía: “Y
si en lugar de construir vastos hospitales cuyo mantenimiento es
caro, se distribuyeran directamente los socorros a las familias de
los enfermos, habría en ello tres ventajas. Primero,
sentimental, porque al verlo cotidianamente, la familia no pierde la
piedad real que experimenta hacia el enfermo. Económica,
puesto que ya no es necesario dar a este enfermo alimento y
alojamiento, que le están asegurados en su casa. Finalmente
medica, porque sin hablar de la minuciosidad particular de los
cuidados que recibe, el enfermo no corre el riesgo de
“hospitalismo””. (1990)
En términos
económicos, al Estado le cuesta más, tener personas
internadas en grandes manicomios que externadas en Instancias
Intermedias. Teniendo en cuenta que el Estado gasta en una cama
psiquiátrica entre $900 y $1200 por mes, por una cifra menor
los pacientes podrían vivir en Casas de Medio Camino
integradas a la comunidad. Actualmente la Dirección de Salud
Mental de la Provincia de Bs.As. dispone de 12 casas transitorias que
albergan alrededor de 60 personas externadas. (Fuente: Diario Clarín
8/7/2004)
El proceso de reformas
de la atención psiquiátrica, se inicia en Europa
finalizada la segunda guerra mundial y estaba orientado por algunos
principios básicos: Cierre definitivo de los manicomios,
entendiendo que el asilo constituía el núcleo central
de la atención psiquiátrica, responsable de la relación
autoritaria y custodial que la misma instauraba. Crear
simultáneamente redes para la atención y prevención
de salud mental, a través de Centros Periféricos,
servicios comunitarios, etc.
Se trataba de ampliar las
acciones asistenciales, preventivas y de promoción de los
valores de salud mental, a fin de reflejar en los cuidados la misma
complejidad que tenía la situación del enfermo, por lo
que se debían realizar acciones que requirieran diversos
profesionales, capaces de instrumentar acciones interinstitucionales
e interdisciplinarias. Al mismo tiempo se trataba de modificar los
criterios psiquiátricos tradicionales centrados en el
diagnóstico de enfermedad hacia criterios basados en la salud.
Bajo estos principios
era necesario, para un cambio radical del poder arbitrario de la
atención asilar, lograr que el paciente, su familia, y la
comunidad, participaran del proceso de atención. Esto permitía
tanto una mejor utilización de los recursos de salud del
paciente y su comunidad para el tratamiento, como obtener un cierto
control participativo sobre las decisiones que le concernían y
los tratamientos que los afectaban.
Considero que el logro de
esta participación es clave para avanzar hacia un cambio en el
imaginario social, influido por las ecuaciones enfermedad mental =
internamiento, enfermo = peligrosidad, enfermedad =locura = estigma
social.
Al conocimiento de que el
circuito que generaba la atención asilar, (verdadero
dispositivo de poder tan encubierto por los valores de la medicina
como efectivo sobre el sometimiento del enfermo) era de
diferenciación - internamiento - segregación -
aislamiento - custodia se trataba de oponer un dispositivo inverso,
de participación, integración social y comunitaria,
atención ambulatoria y no - de discriminación por el
diagnóstico de enfermo mental.
Entonces, la finalidad
de todas estas reformas era cambiar el lazo social que la
psiquiatría había instaurado y cuyo paradigma lo
constituía el manicomio, basado en la articulación de
un saber del especialista que actuaba con poder sobre la vida del
enfermo, por un lazo social más humano que reinterrogaba a la
psiquiatría, dando un lugar a la participación del
enfermo y la comunidad.
La consigna consistía
en desinstitucionalizar a los enfermos de la atención
psiquiátrica, es decir, restablecer en ellos las condiciones
de una ciudadanía plena, arrebatada por el manicomio y sus
modos de atención.
Ahora bien, estas
reformas afectaban a distintos actores sociales y dependían de
ciertas condiciones: Cambios en el sector psiquiátrico, que
afectaba a toda la estructura de la atención: profesionales,
enfermeros, personal, etc. Naturalmente algunos sectores de
profesionales y de personal resistían los procesos de cambio,
sobre todo, la intervención de otros profesionales integrando
equipos interdisciplinarios (psicólogos, sociólogos,
antropólogos, agentes comunitarios, etc.), la utilización
de métodos terapéuticos como la psicoterapia, la
comunidad terapéutica y la reducción paulatina de
psicofármacos.
Claro que, era y es
decisivo lograr la adhesión y el consenso del sector
profesional para los procesos de reforma, así como también,
cambios en el imaginario social, para lograr su participación
activa.
En todo esto, resultó
esencial el surgimiento de movimientos sociales apoyando a los
enfermos y sus familias y a las reformas, ya que lograr conciencia
crítica sobre la situación de los enfermos internados
en los asilos va a la par con tomar conciencia social acerca de los
derechos humanos y de ciudadanía, que permitan sentir que el
problema de la salud mental concierne a toda la sociedad.
En nuestro país,
el soporte principal lo constituía el Estado Benefactor, del
cual dependían las políticas que hicieran posible esta
ampliación de los criterios desde la enfermedad a la salud
mental.
Solo el Estado, podía
garantizar las políticas directas en Salud y Salud Mental,
tendientes a imponer la reforma de los criterios de atención y
los servicios adecuados a ella, así como asegurar los derechos
plenos de ciudadanía a los enfermos institucionalizados, tarea
que requiere de modificaciones de los Códigos Civil y Penal y
las leyes que regulan las internaciones, como he sugerido
anteriormente.
Estas propuestas
tuvieron fuerza a partir de los años sesenta, bajo la
influencia de un amplio movimiento del sector psiquiátrico,
agrupados en la Federación Argentina de Psiquiatras (F.A.P.).
A ese período corresponden la creación de los primeros
Centros de Salud Mental, los Servicios en hospitales Generales y los
primeros avances sobre el poder de los manicomios.
2.3. Políticas
en Salud Mental: La cuestión de las alternativas al manicomio.
En este apartado
intentare acercarme a una reflexión en relación con las
políticas de salud mental a fin de contribuir a la
profundización de éstas, con el objeto de crear o
recrear instancias que posibiliten la construcción de un
pensamiento estratégico para la elaboración de
prácticas alternativas.
Todos
estas reformas confluirán en el nacimiento de las políticas
de salud mental que tratan de suprimir la internación
prolongada, promoviendo formas de asistencia centradas en la
comunidad. Teniendo como meta evitar los probados efectos
iatrogénicos del confinamiento y atender la enfermedad en el
contexto social de la persona, resguardando sus derechos.
El
discurso político de la psiquiatría esta siempre
presente en las políticas en salud mental; esto plantea un
profundo análisis de los verdaderos intereses en juego y del
marco teórico que las fundamenta. Se trata de poner en
cuestión los principios básicos que se plantean: El
para que, para quien, y al servicio de que y de quien
se proyectan y se ejecutan los programas de salud mental.
Por otra parte, en esos
momentos, la aparición de los psicofármacos ha
significado la mayor revolución en el campo de la psiquiatría,
llegando a convertirse en una parte imprescindible del tratamiento de
muchas enfermedades psiquiátricas.
La
respuesta cuantitativamente hegemónica hacia el padecimiento
subjetivo (aun con gran desarrollo del psicoanálisis) sigue
siendo la prescripción incontrolable de psicofármacos;
Estas “muletas químicas” que tanto benefician al
capitalismo, se utilizan para palear problemas que el mismo genera.
Así, la propia
elección de un medicamento que es provisto por una industria
farmacéutica, en vez de alguna alternativa terapéutica
que incluya trabajo humano es parte de la lógica del sistema y
es notable ante problemas de salud mental.
Esta cuestión se
asocia con la iatrogenia medica y la medicalización de la vida
cotidiana; tal como lo señalo Foucault, el objetivo central es
el control social, así, la medicina mental construye rótulos,
medicaliza ese rotulo y recluye para “curar”.
Después de la
segunda guerra mundial, las Naciones Unidas, la OMS y otros
Organismos Internacionales, en sus definiciones, declaraciones y
proyectos van a recalcar el lugar de lo social dentro del campo de la
salud mental, asignando a éste un rol destacado. Todos estos
nuevos procesos, van a influenciar en la conformación de las
instituciones psiquiátricas, en las modalidades terapéuticas
y en la lectura que las propias sociedades hacen del tema.
Es así, como en
1953, la OMS recomendó la transformación en
Comunidades Terapéuticas de todos los hospitales
psiquiátricos, adoptando el modelo propuesto por M. Jones en
Inglaterra. La Comunidad Terapéutica plantea que la
institución es un todo orgánico, donde no deben existir
fuertes formas jerárquicas, es decir el hospital debería
reformular su estructura de forma que en su interior las relaciones
entre personal y paciente se tornaren mas humanas y democráticas.
Establece que debe haber
libertad de comunicación, en todos los niveles, analizar los
intercambios institucionales en términos de dinámicas
grupales, propender a la creación de espacios terapéuticos
grupales por sobre los individuales, generar espacios de
reconocimientos recíprocos como formas de fomentar la
sociabilidad y propone a la asamblea comunitaria como un órgano
de gestión de la institución psiquiátrica.
Además, esta
modalidad permitía la participación de diferentes
profesionales, entre ellos, el trabajador social y además,
posibilito la inclusión de la familia como un actor importante
en el tratamiento. Otra característica, fue la importancia
asignada a la participación de todos y la delegación de
responsabilidades a los pacientes considerados en estado de mayor
autonomía.
Al respecto, afirma
razonablemente Teixera: “La psiquiatría debería
rehabilitar a sus pacientes, no condenarlos al aislamiento en
hospitales, en fin, debe transformarse al hospicio en un lugar de
tratamiento eficaz y verdadero, puesto que, éste ya no cumple
su función de cuidar y recuperar a los enfermos mentales y sus
estrategias de contención y privación de la libertad
pasaron a ser cuestionadas como causantes de agravamiento de la
patología”. (1993:31)
De igual manera
Amarante, sostiene: “La incorporación de los
pacientes como mano de obra en la administración del hospital
tuvo como resultado altos índices de recuperación, en
contraste con lo observado en el manicomio, considerado segregador y
cronificador”. (1995:31)
En nuestro país
en ese periodo se registran los primeros aportes y experiencias de E.
Pichon Riviere en el terreno de lo grupal. De esa experiencia surgirá
el trabajo comunitario dentro de las acciones (eminentemente
preventivas) de la salud mental. En este nuevo momento de la salud
mental, el trabajo social ya quedara incluido con una práctica
articulante del campo de lo social con la salud mental. Desde esta
perspectiva tendrá nuevas lecturas como así también
nuevos encuadres metodológicos que incluirán lo grupal
y el abordaje familiar.
Simultáneamente
se desarrollan experiencias alternativas en diferentes países.
Sobre este proceso dice E. Galende: “En los años 50
se va definiendo el nuevo reordenamiento de lo mental en el mundo. I.
Goffman muestra en EE UU la creación de una nueva patología
por el internamiento, crecen las socioterapias y las comunidades
terapéuticas, llega la ley Kennedy en 1963 con el programa
federal de psiquiatría comunitaria. En Francia con el apoyo
del frente patriótico se promulga la reforma sanitaria y la
creación del sector como una nueva política en salud
mental. En Italia el frente democrático reconstruye la
organización de salud e instala las primeras comunidades
terapéuticas, para luego con Basaglia terminar con el cierre
del hospital de Trieste y la actual ley de salud mental. Todo este
movimiento no debe entenderse como despliegue, extensión o
modernización de la psiquiatría, ya que, por el
contrario, constituye su crisis, expresada justamente en su imagen
institucional, y ha de llevar a la construcción de un nuevo
modelo de acción, que son las políticas en salud
mental” (1990: 146)
Siguiendo la postura de
Vasconcelos, E. (1992) es importante destacar los determinantes
históricos en los procesos contemporáneos de
desinstitucionalizacion psiquiátrica:
- Contextos históricos
de guerra (énfasis en la solidaridad nacional, rehabilitación
de soldados y civiles con problemas asociados a la guerra, ej. Estrés
Pos traumático, comunidades terapéuticas en EEUU, e
Inglaterra durante y después de la guerra)
- Coyunturas históricas
de escasez de fuerza de trabajo y revalorización del trabajo
humano (énfasis en la rehabilitación de grupos
poblacionales considerados improductivos)
- Procesos de transición
demográfica (desestructuración y transformación
de estructuras familiares convencionales: matrifocalismo e
individualismo)
- Coyunturas políticas
de democratización, de procesos revolucionarios y de
emergencia de movimientos sociales populares, procesos políticos
sociales de afirmación de derechos civiles y políticos
(reconocimiento de la existencia de los derechos de los enfermos
mentales y de los ciudadanos en general) organización y avance
de movimientos sociales, de trabajadores, usuarios y familiares
actuando directamente en el campo de la salud mental. Ej. La
antipsiquiatria en los años 60, el movimiento de trabajadores
de la salud mental en los años 70.
- El desarrollo de
sistemas básicos de bienestar social y en contextos de
afirmación de derechos sociales (ampliación de
programas y seguros sociales para los grupos poblacionales
dependientes, incluidos los enfermos mentales, tanto estatales,
públicos, tercer sector, privados y otras formas mixtas, como
base para la implantación de servicios de salud mental
comunitarios).
- Cambios en las
formulaciones epistemológicas, filosóficas, teóricas
y prácticas en ciencias humanas y en el campo psi (critica a
los paradigmas convencionales en psiquiatría y al poder de
diversos profesionales, ej. el psicoanálisis, el
interaccionismo simbólico (Goffman), los trabajos de Foucault,
la antipsiquiatria, la psiquiatría democrática de
Basaglia, la psicoterapia institucional, la teoría de la
normalización y del poder, etc).
- El desarrollo de
terapéuticas psicofarmacolgicas a partir de los 60,
posibilitando el mayor control en los síntomas mas disruptivos
y el tratamiento en ambientes menos coercitivos y aislados.
- Estrategias de
modernización y humanización por parte de sectores
médicos, en respuesta a las criticas a la psiquiatría
convencional.
Paradójicamente
y ya en los 90, las políticas neoliberales inducen a procesos
de deshospitalización, ya que la manutención de los
hospitales psiquiátricos constituye un costo elevado para el
Estado.
Por otra parte, y en
referencia a las tendencias alternativas, en los años 60 se
gesta la critica más radical a la psiquiatría y sus
formas: las expresiones de la antipsiquiatria.
La popularización
del movimiento antipsiquiatría derrumbó el
secreto del manicomio y la miseria humana que albergaba conmovió
a la opinión pública, que se fue convenciendo de la
escasa peligrosidad social del loco y la injustificable crueldad de
su encierro, al mismo tiempo que fueron siendo sustituidos en el
imaginario colectivo, de los horrores, por otros chivos expiatorios
(delincuentes, drogadictos, etc.)
La antipsiquiatría
tuvo sus orígenes en las ideas originales y prácticas
heterodoxas de psiquiatras, como R. Laing, F. Basaglia, D. Cooper, y
otros quienes, propulsores de la psiquiatría comunitaria,
cuestionan la existencia de las instituciones psiquiátricas y
sus prácticas existentes -instituidas-
Según
señala un texto de Carballeda, sus principios básicos
fueron: Rechazo del modelo medico tradicional aplicado a la
psiquiatría y del manicomio, autentico productor de trastornos
irreversibles. El enfermo mental no es un ser anormal que deba ser
cambiado, sino la víctima inocente de un sistema patógeno
que proviene de un medio que manifiesta constantemente las
contradicciones y conflictos de la sociedad. (malestar de la
cultura). La enfermedad mental es una invención oportunista y
opresiva de la sociedad y de la psiquiatría. La familia y el
grupo, después de perturbar a ciertos sujetos, los declara
enfermos y los "aniquila" con el tratamiento. La
psiquiatría tradicional es un simple mecanismo de represión;
constituye una disfrazada violencia oficial (o institucional); No
deben existir fronteras - y menos amenazantes- entre personal y
paciente, entre salud y locura. Mas que "la locura", merece
cuestionamiento el lugar social en que "se desarrolla la
enfermedad". (1995)
Teniendo en cuenta
estos principios, la antipsiquiatría pone en evidencia, en
primer lugar, la perversión de las instituciones de salud
mental que generan o cronifican la enfermedad. Aunque en muchos casos
se pasó al tratamiento de la enfermedad mental en
"comunidades", con lo cual se extendían los límites
y se abrían las puertas de la institución pero
persistía el modelo médico.
En segundo lugar, los
partidarios del movimiento ven a la enfermedad mental como un
movimiento de respuesta del individuo al status quo, es decir como
una alternativa a la opresión impuesta por la sociedad
capitalista. La postura critica hacia la familia, como principal
causadora de la enfermedad, es una fuerte característica de
este movimiento.
En desacuerdo con esta
posición considero que las familias que se ven afectadas por
cuadros de enfermedad mental sufren una fuerte desestructuración,
que requiere muchas veces de la ayuda profesional. La convivencia con
un miembro enfermo es difícil, estresante, genera una
importante cuota de violencia en las relaciones; es un factor
desintegrador acompañada por rasgos de desorden interior.
Asimismo la postura de
Melman, S., Refuerza mi argumento: “Esa perspectiva de
culpabilizar a la familia, va a influenciar muchos abordajes
familiares, en vez de ayudar, solo sirve para intensificar el
sufrimiento de lidiar con un miembro enfermo y la responsabilidad por
el cuidado que, por si solo, ya es causante de estrés en el
medio familiar” (1998: 50)
Del mismo
modo aciertan quienes afirman: "La anti-psiquiatría ha
ido mucho más allá de la crítica del manicomio
para negar incluso la existencia de la enfermedad mental, de los
psiquiatras y de los medicamentos, basándose en que no existen
anomalías biológicas en el cerebro de los enfermos
mentales, al mismo tiempo se contradicen cuando afirman que los
medicamentos provocan daños en el cerebro y sostienen que las
supuestas enfermedades mentales no son mas que situaciones “normales”
que desarrollan las personas para defenderse de un ambiente social y
sobre todo familiar, que es el culpable de todo, es decir para estos
la causa de una supuesta enfermedad mental es exclusivamente social.
Al respecto acuerdo con
estos autores en que actualmente existe suficiente información
que avala la predisposición biológica a las
enfermedades mentales, resultando perjudicial culpabilizar a las
familias, es cierto que el estrés psicosocial puede tener
importancia en las recaídas, pero no está en el origen
mismo de la enfermedad. Aunque está demostrado que este
entorno si tiene un importante papel en el tratamiento y la
recuperación.
No obstante, estos
autores se equivocan cuando afirman: “ Atrás quedaron
los tiempos oscuros de los manicomios en los que el "tratamiento"
de las enfermedades mentales no era más que simples torturas”.
Basándome en
documentos bajados de Internet, de investigaciones realizadas por
algunos medios de comunicación y a comentarios de pacientes
internados y de algunas personas que trabajan en manicomios,
argumentare que, en los Hospitales Psiquiátricos abundan
indignidades físicas y morales, tales como: Los pacientes
están obligados a comer todo tipo de alimentos solo con
cucharas, están semidesnudos, aun en invierno, las duchas con
agua fría, la calefacción no existe, los egresos son
por fugas o por fallecimientos, no salen rehabilitados, cuando se
supera la cifra aconsejada por la OMS como en los grandes manicomios
de nuestro país, los internos parecen “animales
enjaulados”, muchos enfermos, poco personal y el hacinamiento
como modo de vida.
Además la
costumbre tan corriente de mezclar los grupos de edades o patologías
diferentes hace que el interno se sienta “contaminado”
por el contacto con otros compañeros. Con frecuencia ocurren
internaciones compulsivas por orden judicial de enfermos
(toxicómanos, drogadictos, alcohólicos) psicóticos
adictos portadores de hepatitis B o HIV positivo, en especial si son
promiscuos, adictos a la prostitución, entrañan un
enorme riesgo para los pacientes pasivos indefensos.
Cabe destacar que hay
una idea muy positiva y constructiva en las teorías y
prácticas del movimiento antipsiquiatria y es la referencia a
la creación de residencias intermedias como otra alternativa
frente a la institucionalización, donde los enfermos conviven
en régimen de internamiento con los propios psiquiatras,
enfermeros etc. En estas “Estructuras Intermedias” se
diluyen las fronteras entre el personal y los pacientes, permitiendo
que sean los propios pacientes quienes hagan tareas básicas
como cocinar, limpiar o gestionar los recursos de su propia casa,
poniendo ellos de un modo democrático las reglas de
convivencia. Estas residencias autogestionadas son precursoras de
ideas modernas y de gran utilidad como son las casas de medio camino,
y el tratamiento comunitario y desinstitucionalizador.
Considero que la idea de
esta experiencia en salud mental es afianzar la convicción de
que no es necesaria la reclusión por tiempo indeterminado para
superar las crisis de quienes necesitan internarse. Ahora, si siguen
internados porque el problema es la pobreza, el desamparo, hay que
buscar ayuda para quienes tiene esos problemas sociales.
Sin embargo, considero
que es importante tener en cuenta que muchas veces cuando se plantea
terminar con el manicomio, y consecuentemente se proponen las
estructuras intermedias, que no sea solo un cambio de nombre, a veces
el dispositivo manicomial continua disfrazado bajo otro nombre y se
repite lo mismo.
Es
importante reiterar que, en todos los casos, salvo el de la
experiencia Italiana, las formas “alternativas”, han
terminado coexistiendo con los manicomios. Si tenemos en
cuenta que estas experiencias se han dado en contextos de democracia,
de expansión general de la vigencia de derechos e idearios
humanistas, surgimiento de movimientos sociales, políticos
progresistas y renovadores en los sesenta que cuestionan el orden
vigente.
Latinoamérica
ajusta las políticas a las “recomendaciones” de la
OPS, mas interesada en controlar y penetrar en su discurso
psiquiátrico comunitario y de atención primaria, que a
cuestionar las raíces sociales de la problemática de la
salud mental. Los programas comunitarios de salud mental ejecutados
en nuestro país no han sido fruto de un análisis
profundo, y todas las acciones impulsadas por los movimientos
sociales se revierten con la instauración del Estado
terrorista, además Argentina es proclive a importar programas
y modelos teóricos de otros países que no tienen las
mismas necesidades que Latinoamérica.
Por otra parte, los
esfuerzos de A. Korn, A. Ponce y J. Ingenieros no fueron suficientes
para rescatar la obra de Cabred y continuarla. Esta cuestión
muestra como las políticas de salud mental no tuvieron
continuidad. Fueron años de olvido de la problemática
de salud mental, a comparación de la salud publica en su época
de oro del Hospital Publico, la enfermedad mental era menospreciada y
desatendida y la asistencia psiquiátrica con características
más custodiales que terapéuticas.
2.4. Aproximación
a algunas Tendencias, planes y propuestas en Latinoamérica. La
Salud Mental Comunitaria.
La atención de los
manicomios sigue siendo una prioridad latinoamericana que impone una
presencia de peso en las políticas de salud mental. Aun así,
es importante tener claro que el interjuego macropolitico, económico
y social siempre presente impone dos alternativas: 1- ligada al
sometimiento al servicio del establishment; 2- la lucha para
emprender cambios profundos.
No
obstante las transformaciones en los países centrales
encontraron eco y forma propia en algunas propuestas. En
Latinoamérica, particularmente en Brasil en 1978 se inicia la
reforma Psiquiátrica, con la
emergencia de movimientos sociales, después de un largo
periodo de represión militar. Dentro de ese conjunto de
movimientos sociales se destaca el movimiento de trabajadores de
salud mental que inicia un fuerte proceso de cuestionamiento de las
políticas de asistencia psiquiátrica vigente.
Entre 1978/80 la
sociedad civil de Sao Paulo y Minas Gerais se moviliza contra el
aislamiento genocida y la mercantilización de la locura:
Protoformas de las acciones integradas de salud. Las principales
acciones fueron:
Denuncias y
movilizaciones por la humanización de los hospitales
psiquiátricos tanto públicos como privados.
Reivindicaciones por
mejores condiciones de trabajo en hospitales psiquiátricos.
Reivindicaciones por la
expansión de servicios ambulatorios en salud mental.
Entre 1980/87, en Río
de Janeiro se expande y formaliza el modelo sanitarista (acciones
integradas de salud y sistema único de salud) montado por
equipos multiprofesionales ambulatorios de salud mental compuesto por
psiquiatras, psicólogos y asistentes sociales; control y
humanización de los sectores hospitalarios liderado por el
MTSM; acciones a partir del estado.
Entre 1987/92 hay cambios
en el Estado y en el espacio político; emergencia de la lucha
antimanicomial y transición de la estrategia política
en dirección al modelo de desinstitucionalizacion
psiquiátrica. El MTSM se inspira directamente en el modelo
propuesto por Basaglia y por el movimiento de psiquiatría
democrática de Italia: Colocar en jaque el hospital
psiquiátrico como dispositivo terapéutico, a través
de la bandera” por una sociedad sin manicomios”,
luchándose por la implantación de servicios
efectivamente sustitutivos al hospital psiquiátrico.
La realización en
1990 de la conferencia de Caracas, que crea un consenso entre los
gobiernos latinoamericanos en torno a la nueva plataforma de reforma
psiquiátrica y en un amplio proceso de discusión de la
nueva estrategia en el ámbito federal, en conferencias
participativas que culminan en la II conferencia nacional de salud
mental en 1992 que abre un nuevo periodo de consolidación de
reforma psiquiátrica en Brasil.
En ese periodo se
implementan las primeras experiencias municipales de redes de
cuidados en salud mental a partir del nuevo modelo. Ejemplo: núcleos
de atención psicosocial, centros de convivencia. En todos esos
nuevos servicios, otros profesionales del área social y de
salud son llamados a formar parte de equipos multiprofesionales.
Entre 1992/95 se asiste a
un avance y consolidación de la perspectiva de
desisnstitucionalizacion psiquiátrica “des-
hospitalización saneadora” e implementación de
redes de servicios de atención psicosocial; emergencia de
asociaciones de usuarios y familiares. Ese periodo fue marcado por
las mayores y mas significativas transformaciones en la historia de
las políticas de salud mental en Brasil, consolidando la
perspectiva de desinstitucionalizacion psiquiátrica y
colocando al país entre los principales centros
internacionales de reforma de la atención psiquiátrica.
Además hubo un avance de la lucha manicomial en el plano
legislativo.
Varios Estados y
municipios introducen leyes inspiradas en los principios de reforma
psiquiátrica, se difunden congresos y encuentros por todo el
país. Un aspecto importante a destacar fue el aumento
significativo del numero de organizaciones de usuarios y familiares.
Estos contribuyen en el proceso de planeamiento y ejecución de
servicios y políticas de salud mental.
A partir de 1995 las
Políticas Neoliberales del gobierno de Cardozo ponen limites a
la expansión de la reforma en el plano federal; aumenta el
desempleo, la pobreza y la violencia social, cuadros de dependencia
química, etc. y consecuentemente aumentando las demandas y
los desafíos colocados para los programas de salud mental.
Entre tanto, por otro lado la emergencia de gobiernos de izquierda y
centro- izquierda en algunos estados y municipios significo una
difusión de programas de salud mental comprometidos con la
reforma. Al mismo tiempo se visualizan cambios en las
representaciones sociales acerca de la salud y la enfermedad mental,
combatiendo las estrategias de estigma, segregación y
exclusión de los locos.
En
tanto en la Argentina, se crea en 1957 el Instituto Nacional
de Salud Mental. La reforma contenida en el plan Kennedy es retomada
por M. Goldemberg en la dirección del servicio de salud mental
del Hospital de Lanús, que extiende su asistencia a las
practicas comunitarias. También con Goldemberg, y bajo el
ministerio de Ramón Carrillo se crean los Centros de salud
mental y los servicios de psicopatologia en hospitales de la ciudad
de Buenos Aires, se logra consolidar la internación
psiquiátrica en hospital general y la prevención pasa a
ser relevante en la resolución de los prejuicios respecto al
enfermo mental y su internación en loqueros. La creación
del servicio de psicopatología como forma organizacional
insertado en el ámbito del hospital general, es un gran cambio
que marca una nueva etapa en las políticas de salud mental,
como hecho primario deja sentada la internación psiquiátrica
en hospital polivalente.
Garcia Badaracco organiza
la residencia en psiquiatría convirtiéndose en un paso
trascendental dentro de las políticas de salud mental, al
mismo tiempo que abría las puertas del hospital al
psicoanálisis. Las comunidades terapéuticas también
son base de algunas experiencias innovadoras como las desarrolladas
en Entre Ríos. Este hito marca una mutación respecto de
las filosofías que acompañaron las políticas de
salud mental en el campo asistencial. La creación de centros
municipales de salud mental amplia la gama de problemáticas a
tratar. El modelo psicológico se oficializa en el ámbito
hospitalario y asistencial en general y se abren las puertas a nuevas
disciplinas en la medida en que el poder oficial de la psiquiatría
decrece.
Con el retorno a la
democracia, en 1984, los principios básicos de la experiencia
Italiana son retomados en la Reforma Psiquiátrica de la
Provincia de Río Negro: Sin duda la promulgación de la
ley marca una nueva etapa. Otra experiencia significativa fue la
realizada por el Dr. Pellegrini, en la Provincia de San Luis.
La crisis del 89 y la
reforma del Estado marcaron la declinación de la Dirección
de Salud Mental. Simultáneamente con el proceso de
descentralización en los 90 ya no quedaron establecimientos
dependientes de la nación, pasaron a depender de la ciudad de
Bs.As.
Este proceso de
desconcentracion sin asignación de recursos y el escaso rol
normativo del Ministerio Nacional permiten afirmar que no existió
una política de salud mental desde el Estado nacional,
quedando las provincias y los municipios librados a desarrollar
practicas diversas según políticas locales.
Por otra parte, en el
ámbito internacional las experiencias innovadoras
desarrolladas a partir de la posguerra se fueron institucionalizando
en algunos países y fueron adoptadas por otros. Su
prolongación en el tiempo demostró que era posible
atender ambulatoriamente las problemáticas que antes se
confinaban en internaciones prolongadas. Hay estudios que plantean
que aquello que se consideraba una evolución propia de la
patología cambia cuando se modifica el modelo de asistencia.
Por ejemplo se cuestiona que la esquizofrenia conlleve
inexorablemente el deterioro: la amplia experiencia acumulada
demuestra que la hospitalización prolongada en los manicomios
con personal escaso, interactua con el proceso esquizofrenico para
producir un síndrome de colapso social mas desbastador que la
enfermedad misma.
Mientras tanto en
Argentina, hubo planes y propuestas de modernización de los
servicios, y una tendencia a la disminución de las
internaciones en hospicios. En forma puntual y en distintos lugares
se evidencian intentos de reconducir las prestaciones hacia modelos
mas abiertos y comunitarios. Sin embargo, salvo en el caso de la
reforma psiquiátrica de la Provincia de Río Negro y San
Luis, son experiencias puntuales sometidas a vicisitudes políticas
y presupuestarias que limitan su desarrollo y no se instituyen
jurídicamente.
2.5. Reforma
Psiquiátrica Rionegrina
Con
respecto a la Reforma Psiquiatrica en la Provincia de Rio Negro,
desde la restauración de la democracia se inicia un
proceso de transformación del Sistema de Salud Mental vigente.
Hasta ese momento la asistencia psiquiátrica provincial estaba
concentrada en un único Hospital Neuropsiquiátrico.
Este Hospital tenía características manicomiales:
Institución Total y como tal alienante y favorecedora de la
cronificación de los pacientes, concentraba además el
90% de los recursos humanos disponibles en salud mental.
En 1985, con la llegada
del Dr. H. Cohen a la provincia de Río Negro se ocupa por
primera vez el cargo de Jefe de Departamento de Salud Mental
recientemente constituido por las autoridades provinciales.
Se inicia entonces un
proceso de transformación del sistema de atención
psiquiátrica que tendrá dos hitos fundamentales: El
cierre del manicomio en 1988 y la sanción de la Ley 2440 de
Promoción Sanitaria y Social de las Personas que Padecen
Sufrimiento Mental, en 1991.
Para lograr el cierre del
manicomio se persigue la externación de los pacientes
internados, lo cual inicia en forma sistemática el corte de
entrada al sistema. En 1985 el 65% de los pacientes derivados al
manicomio provenían de localidades cercanas donde existan
psiquiatras y psicólogos trabajando en sus respectivos
hospitales generales.
La elaboración de
las normas para la intervención en crisis y la conformación
de los equipos de patrulla, compuestos por choferes, mucamas,
mapuches, cocineros, agentes sanitarios, enfermeros, estudiantes,
etc., son fundamentales para impulsar la transformación que
culminara con el cierre de la institución manicomial.
Es decisiva la
conformación de nuevos equipos en los hospitales generales
intentando implicar activamente a los trabajadores de la salud y,
especialmente la decisión política de internar en las
salas comunes a los usuarios de Salud Mental, compartiendo con
clínica médica el sector de camas, hecho que generó
no pocos conflictos, pero que fue esencial para la inserción
en el hospital general y así revertir la marginación y
depositación en el manicomio.
El hospital rural y el de
mayor complejidad se transformó en la base de operaciones
desde donde los Equipos de Salud Mental intentan reconstruir la red
social, (incluyendo a los centros periféricos y su personal
como primer escalón para la consulta y para el seguimiento de
la persona externada, o que estuviese internada en su propia
vivienda).
Este proceso de cambio
sociocultural, se conoce como "desmanicomialización",
entendiendo que la salud mental es posible a partir de la interacción
social concreta en condiciones de horizontalidad de poder.
Este
tipo de trabajo sostenido por un equipo provincial numeroso y con el
apoyo institucional y comunitario permite la consolidación de
una modalidad de trabajo en salud mental comunitaria que optimiza las
prestaciones de los trabajadores de salud mental y favorece el cambio
de la representación social de la locura y la formulación
de las estrategias terapéuticas más convenientes para
concretar las dos prioridades de la Política de Salud Mental
Rionegrina: La intervención en crisis y La reinserción
social. El equipo de salud mental opera en el lugar donde el
individuo transcurre su vida en forma habitual.
Por
otra parte, se implementan estrategias terapéuticas para
resolver problemas reales y concretos de las personas, como la
actividad recreativa en lugar del psicofármaco o se trata de
que el individuo conserve su trabajo.
Es en esta
"despsiquiatrización" del tema de la locura a favor
de un abordaje social que aparece la riqueza de los recursos de salud
presentes en toda comunidad.
Desde
la intervención social en lo cotidiano, implica la realización
de gestiones ante los organismos correspondientes que ayuden a la
persona con sufrimiento mental a recuperar su autoestima: viviendas,
calzado, alimento, subsidio o pensión.
Otro principio
fundamental que dio sentido a la reforma es el afecto. Cohen
sostiene: “Los que tenemos formación universitaria
sabemos como ha sido negado el afecto como elemento esencial a la
hora de encarar un proceso terapéutico. Nuestra experiencia
nos muestra que es un elemento clave a la hora de entablar un vinculo
interpersonal y es conductor de toda posibilidad de recuperación.
Abre o cierra las puertas de cualquier relación y permite
transitar los caminos más difíciles. Lamentablemente
aun no tenemos el apoyo científico que nos permita precisar
cuales son los fenómenos que el afecto despierta en un vinculo
terapéutico y de que manera poder objetivarlos y
sistematizarlos como herramientas de cambio. Estamos convencidos que
están presentes y los innumerables ejemplos cotidianos de
nuestras practicas hablan por si solos de esta dimensión;
La
desmanicomializacion debe destruir muros y rejas llegando hasta la
transformación de nuestras propias mentes Una actitud
autoritaria es manicomial, se desarrolla dentro o fuera de las
paredes del manicomio. Las acciones para reducir el estigma social y
la discriminación son claves para la
desmanicomializacion”.(1994)
Con respecto a la ley
2440; era necesario construir una nueva norma legal que permitiese
consolidar las transformaciones en curso. Este fue un paso importante
en la provincia.
Dice Cohen, H: “el
proceso de desmanicomializacion apunta a producir transformaciones en
las personas, construyendo una nueva cultura para con el diferente y
para que esto se pueda concretar es necesario la intervención
de todos los sectores de la comunidad con sus instituciones deben ser
parte activa del proceso, construyendo practicas concretas que
posibiliten nuevas alternativas para atender y reinsertar al
sufriente mental.” ( 1994)
2.6.
Reforma Psiquiátrica de San Luis
Con relación a
la experiencia de San Luis, en 1993 se inicio un plan provincial de
salud mental con el objetivo de reformular integralmente la atención
psiquiátrica en el sistema publico de la provincia. Así
una larga historia de encierro, calabozos y abandono social terminó
en San Luis con el hospital abierto, y habitado por la comunidad,
donde las familias son ayudadas. El conocimiento y el aprendizaje han
reemplazado al maltrato y la humillación y muestran un nuevo
modo de concebir la salud y la enfermedad.
Cuenta Pellegrini, J: “el
sistema publico se apoyaba en un hospital psiquiátrico con
periodos de internación extremadamente largos, comenzamos
nuestro trabajo con una actualización de los diagnósticos
médicos, los mismos habían sido hechos cuando el
paciente había ingresado, era un diagnostico descriptivo,
inalterable e implicaba una sentencia de encierro... Después
de revisar cada historia clínica y cada paciente quedo claro
que el principal diagnostico era institucionalización, el cual
enmascaraba los síntomas y diagnostico originales. Cada
paciente se comportaba como un loco, tal como se esperaba socialmente
de el... El manicomio presentaba ausencia de planes de externacion y
reinserción social y un exclusivo uso de psicofarmacos como
tratamiento, encierro definido por los pacientes como calabozos,
promiscuidad y suciedad, golpes, abandono, insultos en la conducta
de agentes de salud”. (1998: 25)
Así se empezó
por personalizar los tratamientos y se inicio una política de
puertas abiertas, reconectando a los pacientes con la comunidad y su
familia. Por otro lado, se puso en marcha un plan de externación,
apoyado en una red de atención comunitaria a la vez se
desplegaron actividades de educación para la salud en la
comunidad.
Al respecto agrega el Dr.
Pellegrini: “poco a poco el tema de la locura y el manicomio
llama la atención de la población, los partidos
políticos, la iglesia católica, los medios de
comunicación, etc. y el sistema de externación y la
reinserción social comenzaron a ser foco de polémica...
quienes se oponían a esta nueva política (jueces,
policías, docentes, funcionarios y dirigentes políticos)
no defendían al manicomio, pero para ellos la palabra
tratamiento era sinónimo de encierro, ellos partían de
la idea que la enfermedad mental es incurable y peligrosa, estaban
formados en una cultura caracterizada por la separación, el
abandono, el maltrato y la descalificación del paciente que
sufre una enfermedad mental”.(1998: 26)
Así
fue como se abre el hospital y el trabajo con la comunidad
circundante, bajo la idea de ir transformando el viejo hospital
monovalente en hospital polivalente, teniendo en cuenta que la salud
mental no debe estar separada de la salud en general.
Algunos
pacientes viven aun allí y otros encontraron nuevos hogares,
en algunos casos reciben ayuda de municipalidades, juntas vecinales o
centros de salud. Muchos servicios de salud mental fueron organizados
en hospitales generales. Se reorganizo el presupuesto del hospital y
se hicieron reasignaciones. El gasto en medicamentos bajo un 70 % y
ese dinero solvento planes de atención domiciliaria para
atender la enfermedad y ayuda social a pacientes externados. El
hospital les provee medicamentos, ropa, calzado y hasta materiales de
construcción para sus casas.
Otro punto interesante
fue el lugar que se le dio a al familia del paciente. Así lo
destaca el Dr. Pellegrini: “muchos pacientes que se internan
en el hospital lo hacen acompañados de su familia durante su
hospitalización, comen juntos, caminan por el parque,
participan en las consultas y se involucran en el tratamiento; Así
la familia juega un rol activo en la recuperación no dejando
al miembro enfermo solo”. Hay una alianza entre el
hospital, el paciente y la familia que ofrecen una mejor red de
contención.
El hospital publico ha
sido reestructurado, ahora centro de salud ocupa los mismos 6000 mts
cuadrados que corresponden al hospital en el sector utilizado antes
para el encierro de mujeres internadas. Sin pabellones, tiene amplios
corredores y circulación de comunicación.
En 1998 se crea una
escuela en el mismo hospital para entrenar personal en esta nueva
concepción de la salud y la enfermedad.
Con relación a
las dos experiencias expuestas podría destacar lo siguiente:
Lo significativo es que se llevan adelante en un contexto de
democracia, después de los 90 y se instituyen legalmente; lo
que lleva al desafío de convertir a la salud mental en una
problemática a ser pensada tanto por el poder legislativo,
como por el ejecutivo y el judicial y a ser discutida en la
comunidad, abriéndole la posibilidad de participar de la
planificación de la salud mental, además de dar un
marco de legitimidad y legalidad a las intervenciones.
Otro aspecto interesante
es que la crisis es abordada allí donde tiene lugar, en el
domicilio, en el trabajo y es el mismo equipo el que asiste en
momentos de “descompensación". Por otro lado el
equipo conformado por psicólogos, trabajadores sociales,
trabajadores comunitarios y personas de la comunidad con diferentes
saberes, oficios, capacidades que se suman al equipo terapéutico,
que presenta características interdisciplinarias, superando,
de este modo la hegemonía del saber medico.
La internación
cuando así se requiere se efectiviza en el hospital general,
oponiendo una alternativa al manicomio, es decir cuando las
situaciones superan las posibilidades de abordaje comunitario es el
hospital general el que contiene la crisis.
Otro punto a destacar son
las prestaciones sociales indirectas a los pacientes con necesidades
básicas insatisfechas como: asistencia alimentaria, proyectos
de autoconstruccion de viviendas, obtención de planes
nacionales de empleo, tramitación de medicación para
pacientes sin cobertura social, gestión ante obras sociales,
tramitación de pensiones y jubilaciones, de subsidios a través
de diferentes organismos, regularización de documentación,
etc.
En conclusión
considero que los objetivos de estas experiencias son: Evitar las
internaciones en hospitales psiquiátricos, atendiendo la
problemática en el hospital general y el domicilio; trabajar
la reinserción del sujeto en su contexto social- familiar;
establecer redes comunitarias e institucionales para posibilitar la
circulación del paciente; y promover la investigación
y la formación del agente en salud mental.
En este recorrido
histórico de las alternativas de salud mental, surge un
interrogante:
¿Todas estas
propuestas han sido efectivamente alternativas si se entiende por
tales a lo contrahegemonico?.
De acuerdo con A.
Stolkiner las transformaciones adquieren un je modernizador, aunque
no necesariamente “alternativo”. Mas que propuestas
alternativas son modernizaciones parciales tendientes a diversificar
la oferta en un mercado restringido y a racionalizar los costos.
(1991:17-23)
2.7. La Salud
Mental en el Contexto Actual: El derrumbe del Estado Social, y el
padecimiento subjetivo. La globalización, el impacto de la
Nueva Cuestión Social y la fragmentación social.
Desde
la implantación del modelo neoliberal, con la última
dictadura militar en nuestro país (1976) y en el marco
sociocultural de la globalización, acompañada por la
retracción del Estado, los procesos de ajuste que tuvieron
como objetivo reducir el gasto fiscal y aumentar su eficiencia y
eficacia, en parte bajo la influencia del BM y del FMI. y las
consecuentes nuevas formas de pobreza y marginalidad, se asiste a lo
que se ha dado en llamar una “nueva cuestión
social”, caracterizada por: Perdida del soporte salarial
como forma de inclusión social, desempleo masivo,
precarización laboral, inadecuación de los sistemas de
protección social, exclusión y desafiliación. (
Castel: 1995)
Teniendo en cuenta que
el trabajo es no solo el reaseguro económico y de protección
social-sanitaria-previcional, sino que es también la vía
de reconocimiento social, es decir implica pertenencia social y
realización humana. Estamos inmersos en un momento en que el
Estado se retira de la cobertura de los riesgos (enfermedad, vejez,
desempleo, etc.) y transfiere sus funciones a la esfera privada.
Mientras que el Estado
benefactor era garante de derechos sociales, en cambio el Estado
actual devuelve a los individuos la asunción de los riesgos.
No solo se modifica el rol del Estado, sino el sentido de lo público
y de los ejes esenciales de la cohesión social.
Como afirma
razonablemente Galende: “El retiro del Estado y el avance de
la privatización esta reforzando las respuestas
asistencialistas de las demandas que reciben los servicios con el
agravante de que la primacía de la respuesta
asistencial lleva a sobreindicacion psicofarmacologica y a las
internaciones evitables; Todo aquello que era atendido solidariamente
por el estado sé esta transformando en un campo mas para la
inversión y la renta económica. La salud publica se
esta transformando en una mercancía gerenciada por grandes
grupos económicos que la colocaran como una mercancía
mas en las góndolas para que cada uno compre la salud que
pueda pagar”. (1997: 55 )
Mientras tanto, las
políticas neoconservadoras provocan un ataque a las
“conquistas sociales” y en consecuencia producen cambios
en las condiciones sociales y en la vida de los individuos.
En este sentido, las
cuestiones de la salud mental rompieron la barrera de criterios de
patología individual para convertirse en problemas de
integración social: los excluidos, los marginales y aun de las
nuevas patologías (adicciones).
En
el contexto de los cambios actuales, las políticas de salud se
deslizan hacia el concepto de mercado de la salud, con un importante
movimiento de capitales. La prestación gubernamental tiende a
restringirse a los aspectos asistenciales de supervivencia
focalizadas a los sectores que van quedando marginados y la
seguridad social resquebraja ante la disminución del empleo y
del salario. Las políticas de salud mental son determinadas
por estas circunstancias con el agravante que su asignación de
recursos fue tradicionalmente escasa y se las tiende a considerar un
“lujo” descartable frente a necesidades extremas,
concepción que las coloca en primer lugar cuando se trata de
recortes presupuestarios.
En consecuencia, estas
condiciones materiales y simbólicas de vida generan malestar y
cambios en la subjetividad de los individuos, perdida de identidad
social, fragmentación de los lazos sociales, vulnerabilidad,
aislamiento, individualismo, emergencia de nuevos problemas sociales,
aumento de la violencia y refugio en las adicciones.
Como afirma Quiroga, “Las
personas ya no están solo privadas de trabajo, sino también
aisladas socialmente. No solo desprovistas de recursos, sino
desconectadas de las redes solidarias”. “Si el
sujeto se encuentra devaluado en su función esencial de
productor tiende a darse un impacto en lo subjetivo que se expresa en
la melancolizacion, el encierro, sentimiento de vacío, soledad
y pánico”. (1997: 32)
Pero no es menos compleja
la situación de quienes, estando empleados desarrollen su
existencia en la amenaza permanente de dejar de estarlo, o bien en
condiciones de flexibilización laboral, que se materializa
como un disciplinador social, esto es jornadas laborales
interminables, trabajo en sábados, domingos y feriados
desfavorecen la interacción agudizando el individualismo y la
competencia.
En otras palabras se
puede decir que el miedo de cada individuo a la exclusión
social ya no afecta solo a los marginados y desempleados sino también
a los que están insertos en el sistema, es decir, a todos los
sectores sociales.
Con relación a
este tema, es conocido el estudio de Brenner (1973) y de M.
Echeverria (1984) que muestra la correlación existente entre
recesión económica y aumento de las internaciones
psiquiátricas en EE.UU.; así como también una
clara asociación entre inestabilidad laboral y aumento de
patologías psicosomáticas.
Así, el desempleo
coloca a los individuos en edad productiva, como grupo de riesgo, al
poner en cuestión un elemento central de su identidad: El
trabajo.
Otro aspecto a tener en
cuenta, en el momento actual, son los cambios en la estructura
clásica de la familia. La familia es, quizás, una de
las formas institucionales que muestra su crisis en forma mas
transparente. El matrifocalismo (mujer cabeza de hogar) implica una
alteración en los roles dentro de la familia, así como
la consecuente crisis en la identidad masculina, al mismo tiempo que
se manifiesta una perdida de continencia hacia sus miembros más
frágiles: niños, ancianos y enfermos.
Como sostiene Stolkiner:
“La crisis de la estructura familiar tiene dos facetas. Una es
la disrupción que se produce en un momento de cambios, donde
la tendencia es la transformación de la familia patriarcal
hacia otra forma en la que varían las atribuciones de genero,
así como la distribución de poder y de funciones; la
otra es la desarticulación, el tejido social no contiene a las
familias que a su vez no pueden contener a sus miembros dependientes”
(1994: 38)
En consecuencia, todos
estos cambios en la sociedad tienen su impacto en la salud mental, y
generan nuevos padecimientos. Al respecto Galende plantea: “en
las condiciones actuales es esperable un crecimiento de las
patologías narcisistas: trastornos del carácter,
perversiones, enfermedades funcionales, padecimientos psicosomáticos
y adicciones, así como incremento en la violencia familiar y
suicidios” (1994)
En la actualidad, se
percibe un resurgimiento de valores psiquiátricos
tradicionales, como los del diagnóstico y la clasificación
nosográfica, y de la indicación de psicofármacos.
Estas modalidades son funcionales con los valores que hoy se exigen:
pragmatismo, eficacia, utilidad y rapidez.
Esta
relación entre las políticas de ajuste económico
con la des-responsabilización del Estado y la necesidad de
mantener ciertos principios fundamentales en la realización de
una política de salud mental, se ha visto cuestionada a raíz
del debate sobre los planes de desmanicomializacion 14.
Considero que la sociedad
a través de sus instituciones debería hacerse cargo de
la segregación de la locura que ella misma produjo u ofrecer
instrumentos de integración a la marginalización en que
la locura arrojó al sujeto.
Así,
coherente con este pensamiento, seria una crueldad dejar sin
asistencia alimenticia o sanitaria a las personas portadoras de
trastorno mental que siempre han sido marginalizadas.
2.8.
Desmanicomialización y riesgos. Una mirada desde
el Trabajo Social sobre las políticas de
desinstitucionalización.
“Cuando entramos
en lo contracultural, entramos en el antiestablishment, ya quedamos
marginados nosotros también. No nos encierran porque tenemos
cierta autonomía, porque la familia nos respeta. Pero de todos
modos nos encerrarían a nosotros también” (A
Fiashet)
Considero que
antes de plantear el fin del manicomio hay que desarrollar y
garantizar los mecanismos sociales, políticos y jurídicos
que se hagan cargo de la problemática de la locura.
Entonces, cerrar el
manicomio es un proceso complejo que incluye el riesgo de la mayor
decadencia y demolición para estas personas que habitan los
manicomios. Posiblemente el modelo neoliberal no carece de propuestas
criticas al manicomio. Por el contrario, un aparente cuestionamiento
al hospicio puede ser absorbido por nuevos esquemas, tendientes a
potenciar la prestación privada y colocar a la prestación
estatal en el lugar de una asistencia marginal para marginales.
Su discurso cuestionador,
sin embargo, no se dirige a revisar la psiquiatrización de la
locura y del malestar subjetivo, sino que va por el lado del rol del
Estado, la caída de lo público y el triunfo del
mercado. La base de su cuestionamiento es el alto costo y la baja
eficacia de sus establecimientos.
2.8.1. Manicomios:
¿ El fin de las Instituciones Totales?
Es
en este contexto, que el establecimiento manicomial resulta
insuficiente en sus objetivos de origen: Dar un lugar definido al no
trabajo. La marginalidad desborda sus posibilidades. Si el
manicomio cumplió la función de recordar a la sociedad
que había un lugar de contención a la locura, la
diversidad y la marginalidad; si legitimo la negación de los
más elementales derechos para quienes fueran recluidos en él,
si el amparo de la institución psiquiátrica permitió
formas de represión agresivas que no herían la
sensibilidad social (dado que piadosamente se las consideraba
aplicadas por “el bien del paciente”), puede decirse que
los asentamientos humanos irregulares son los manicomios de la época.
El lugar de los marginados, de los excluidos. Si no se consideran los
riesgos reales, entonces, allí, y al amparo de las calles,
serán devueltos los internos.
Como afirma Habermas
(1988)”... Un desmantelamiento decidido del Estado social
tiene que dejar tras de sí lagunas funcionales que solo pueden
rellenarse mediante la represión o el desamparo”...
Muchas veces
“encapsulados en la lógica neoliberal” se tiende a
externar el paciente buscando soporte en comunidades precarizadas y
en familias con escasa capacidad de continencia. La mayoría de
las veces dirigidos a disminuir costos, no crean los recursos
necesarios para una real externación, que tome en
consideración las condiciones actuales de existencia.
Se
trata aquí de profundizar la critica al hospicio y promover
las formas sociales, políticas y jurídicas de su
desarticulación, no confundiendo esta con el desamparo de los
enfermos mentales. La Reivindicación del hospital publico no
puede llevarnos al absurdo de defender el hospicio. Se trata de
profundizar su critica.
Con respecto a este tema
Galende afirma: “la crisis se instala hoy en relación
con la caída global de los valores en que el manicomio se
sustenta y a los cambios que en la vida social y en la cultura
muestran el absurdo de su existencia actual. Muchos de los rasgos de
los sistemas de masificación, uniformidad y relación de
poder, que instaura la institucionalización pueden observarse
hoy en la vida social y el desenvolvimiento de la subjetividad”.
(1994: 66)
En otros términos,
la masificación, la perdida de individualidad social
(individualismo) ya no es solo un problema del asilo y de los
internados. Ahora lo es de toda la sociedad. Es ridículo
sostener ya el argumento de la necesidad del aislamiento. Eso es lo
que padecemos todos, el loco también, pero no se entiende ya
el sentido terapéutico.
Por lo tanto,
desmanicomializar es mas que la abolición del manicomio,
supone acciones de liquidación de sus modelos de relación
humana, de poder disciplinario “es posible que estemos mas
cerca de la abolición de estas instituciones, creo que estamos
mas lejos del ideal de Desmanicomializar”. (Galende, 1994: 83)
Uno de los rasgos de
esta sociedad, como he señalado anteriormente, es el de la
marginación producida e integrada “naturalmente”
al entorno urbano, aquí se plantean nuevos problemas con la
respuesta social y disciplinaria al problema del sufrimiento humano
que alberga el asilo.
A pesar de todo, no se ha
construido una solución alternativa que permita resolver
social y humanamente el problema de los locos. Especialmente si
pensamos en aquellos que, tras largos años de segregación
y custodia en estas instituciones, han perdido toda relación
social con el exterior de las mismas. Sin familias, con familias sin
posibilidad de continencia, sin posibilidades reales de empleo, sin
vivienda, el desamparo en el que se encuentran hace que el asilo sea
su único rasgo de identidad y “hogar” natural.
Indudablemente el mantenimiento de estas instituciones ya no es solo
un problema de costos económicos. Es preciso reiterar que con
el mismo gasto que insumen estas instituciones degradantes es posible
prestar una atención más humana, racional y menos
degradante.
Lógicamente
tengo dudas sobre las soluciones disciplinarias, no solo las que
aporta la psiquiatría y creo que el problema más
importante radica en la respuesta social.
No debe existir ninguna
duda sobre la exigencia de abolir el manicomio definitivamente y
seguir avanzando en el problema de la desmanicomializacion. Pero
seria ilógico y contradictorio con estas posiciones permanecer
indiferentes sobre los modos en que las personas institucionalizadas
podrían insertarse en una sociedad con los rasgos reseñados.
Para muchos de ellos la sola externación puede no llegar a ser
mas que un nuevo desamparo, más cruel que el vivido en el
hospicio.
Se debería tratar
de plasmar la respuesta social en políticas sociales y de
salud concretas, que reflejen el compromiso social solidario con las
necesidades de los enfermos mentales. Construir alternativas en lo
social continentes para recibir y aportar a la recuperación
de la ciudadanía de las personas externadas; exigir la puesta
en marcha de políticas sociales y de salud que garanticen a
través del Estado la cobertura de las necesidades del proceso
de reinserción social; mantener lo especifico de una
asistencia en salud mental que asegure una recuperación; en el
grado de posibilidad que abre la externación y a fin de paliar
el sufrimiento mental tanto como impedir nuevas modalidades de
internación.
En este entramado de una
respuesta compleja a un problema social complejo como es revertir la
situación del internamiento psiquiátrico, es necesario
seguir mostrando como, mas allá de las singularidades del
enfermo mental, el destino del loco en su vida social es el mismo que
sufren todos aquellos marginales de la sociedad.
En cuanto a la
marginalidad, toda la sociedad condensa y expulsa lo que no integra
ni tolera. Los mecanismos de la expulsión- segregación
siguen vigentes. Lo que ha cambiado es la actitud: ahora se convive
con indiferencia con aquello que antes se encerraba.
Por eso creo que es
esencial, mas allá de los juicios y condenas morales al
manicomio no dejar de cuestionar por sus causas, por el juego de
intereses humanos en que se produce la marginalidad. Solo de este
modo entenderemos la relación humana que instaura, encubierta
por la psiquiatría sobre individuos condenados a existencias
inhumanas.
La razón del
manicomio no es inherente a la existencia de enfermedades mentales.
Se trata ahora para avanzar en la consigna de la
desmanicomialización, de comprender hasta adonde penetra el
tejido social en que el manicomio cobro existencia y se sostiene
hasta nuestros días.
Los establecimientos
ideales de salud mental deberían de ser los mas parecidos a
los distintos establecimientos donde transcurre la vida de los seres
comunes. Una casa de medio camino debe ser, simplemente una vivienda.
No se trata de crear una ilusión de libertad como esperaba
Cabred, sino de pensar un espacio para sujetos de derecho, ¿
Cómo se resuelve esto con nuestros recursos y reconociendo la
existencia de grandes establecimientos cuyo desmantelamiento abrupto
redundaría en el desamparo de muchos de sus habitantes?. Una
reforma en el área de salud mental requiere transformar
representaciones sociales. Se trata en fin de materializar
interdisciplinariamente una nueva relación entre la sociedad y
la problemática de las enfermedades mentales.
Un primer paso urgente es
el respeto a las necesidades básicas del internado, asimismo,
la burocracia debe extirparse de raíz, mediante una ley de
salud mental que contemple medidas penales severas, para aquellos que
transgredan las normas. La disolución de los manicomios debe
estar presente en toda política de salud mental. La asistencia
en instituciones polivalentes es el único camino para evitar
cronificaciones.
¿Por qué
este reconocimiento universal a la optimización participativa
del hospital general como ideal de asistencia, así como el
desarrollo de programas preventivos, solo se ha incorporado
parcialmente?. Él número de servicios de psicopatología
que funciona en los hospitales polivalentes se ha incrementado, pero
la internación aun no se ha generalizado. Sin dudas considero
que, el cierre definitivo y permanente de la admisión en los
manicomios terminaría con la resistencia al cambio aun
existente.
De acuerdo al
pensamiento de A. Bauleo: Transformar el espacio manicomial es
cambiar el uso de sus instalaciones modificándolas
introduciendo una dinámica vital. Esto contemplaría la
caída de su muro, la creación de jardines;
reestructuración de los pabellones que ahora tendrían
poco acceso entre ellos ya que cumplirían distintas funciones,
pero sobre todo territorios libres de encuentro de cualquiera con
cualquiera, que debería ser diseñados por la gente,
urbanistas, escenógrafos. Luego la creación de
estructuras intermedias y la utilización de recursos
comunitarios. Centros polivalentes, ambulatorios, servicios
psiquiátricos en hospitales generales, hospitales de día,
lugares para la internación temporaria de pacientes.
Cuando se piensa en el
Hospital Psiquiátrico sobretodo para modificarlo, se lo hace
generalmente bajo una óptica reduccionista o localista. Se
toma literalmente el cierre del manicomio con él ponerle
llaves a sus puertas. Es en el complejo contexto actual, donde
debemos situar el análisis y las propuestas de acción
sobre el problema de los manicomios. En esto toda simplificación,
todo reduccionismo, llevan a acciones estériles o peor aun,
pueden terminar alentando aquello que se proponen combatir: La
marginación del loco.
Entonces, terminar con el
manicomio significa no-solo la ruptura de una organización
jerarquizada e instituida, sino también efectuar un corte en
lo social, a partir de una problemática importante como es la
salud mental.
Capitulo 3
3.1 Estado,
Cuestión Social y Trabajo Social: Vinculaciones con la Salud
Mental
“Tanto las
mentes como los cuerpos sanos pueden sufrir de invalidez. El hecho de
que la gente ‘normal’ pueda moverse, ver y oír no
significa que realmente vean y oigan. Pueden estar muy ciegos ante
las cosas que deterioran su felicidad, muy sordos ante el pedido de
afecto de los demás; cuando pienso en ellos no me siento ni
más inválido ni más incapacitado. Tal vez pueda,
en cierta medida, abrirles los ojos a las bellezas que nos rodean: un
cálido apretón de manos, una voz ansiosa de consuelo,
una brisa primaveral, una música, un saludo amistoso. Esa
gente me importa, y me agrada sentir que puedo hacer algo por ellos”
(Henrich y Kriegel)
El Trabajo Social surge
y se desarrolla simultáneamente a la presencia del manicomio
en América Latina; por ello en este punto
analizare las vinculaciones históricas del Trabajo Social con
el campo de la salud mental, identificando como las influencias
teóricas y metodológicas de la medicina, en particular
de la psiquiatría, de la psicología y de la sociología,
impulsaron e impregnaron una modalidad de abordaje que ha orientado
la práctica profesional.
En el contexto de
constitución del Estado- Nación surge una significativa
preocupación por la Cuestión Social, que según
Parra, G., es: “La manifestación de las desigualdades
y antagonismos políticos, socioeconómicos y culturales
inherentes al desarrollo capitalista y producto de la relación
capital-trabajo que pone en jaque el poder hegemónico de la
burguesía, atentando contra el orden establecido”. (
1999; 81-82)
Es
en este marco socio-político y siguiendo los pasos del
movimiento de los médicos higienistas que (entre 1880-1930
aparecen en el escenario histórico, generando respuestas ante
la cuestión social), se produce en las primeras décadas
del siglo XX, la institucionalización del Trabajo Social.
La
profesión en Latinoamerica, se institucionaliza subordinada a
la medicina, en términos ocupacionales y de conocimiento.
Mary Richmod, sistematiza el caso social individual; un método
de intervención en la profesión. Su preocupación
se encuentra dirigida a diseñar una metodología que
aporte en el ordenamiento de la intervención y establecerá
para ello diferentes etapas: estudio, diagnóstico y
tratamiento.
De esta manera, y dado
que sus experiencias profesionales se desarrollan junto a médicos
psiquiatras, se evidencia la apropiación que realiza del modo
de atención de los médicos y lo instaura como
modalidad de intervención del Trabajo Social en el abordaje de
los casos.
El estudio, la evaluación
y el tratamiento del método de casos serán las etapas a
seguir en el abordaje tendientes a “estabilizar o mejorar el
funcionamiento del cliente con respecto a su adaptación o
ajustamiento social” (Hamilton, 1992:244). Es decir el
ajuste de la personalidad, el logro del cambio en el cliente a través
de un tratamiento orientado a modificar su situación y/o sus
conductas y actitudes.
En el caso de la
intervención en instituciones psiquiátricas estas
funciones se resignifican y van a estar orientadas a revincular y
reinsertar al paciente al medio socio-familiar, en el caso de las
actividades intrahospitalarias formando parte de los equipos de
atención.
Desde su
surgimiento, la intervención del Trabajo Social en el campo de
la salud mental, se tornó en una especialización
particular de la profesión: El Trabajo Social Psiquiátrico 15.
Este posicionamiento demandó para el desarrollo profesional,
la utilización de saberes y métodos asociados a la
psicología, sociologia y psiquiatría, de esta manera se
comienza a psicologizar la lectura de las problemáticas
sociales y/o a patologizar las relaciones socio-familiares de las
personas con trastorno mental.
Desde esta perspectiva y
sobre la base de la postura de Parra, G.: El Trabajo Social surge con
un carácter reformador, conservador y antimoderno, ya que, con
su práctica negaba los fundamentos de la modernidad:
universalidad, individualismo y autonomía, como
características fundamentales para la emancipación del
hombre.
Su intervención se
desplazaba hacia el problema individual, ajeno a las condiciones
estructurales del propio capitalismo y, por lo tanto, ubicando esta
intervención en el terreno de lo patológico como
disfuncionalidades a ser corregidas: ajuste, adaptación y
disciplinamiento son conceptos que no tienen relación con el
reconocimiento universal de los derechos del hombre.
De esta manera, se
comprende que las manifestaciones de la cuestión social son
consideradas como problemas sociales, producto de desvíos y
falta de adaptación de los sujetos que no alcanzaban a
incorporar los valores y las normas socialmente sancionadas. La
organización económica y la estructura social nada
tenían que ver con la existencia de la desigualdad social y
sus consecuencias.
Así,
promovía la clasificación, homogeneización y
tipología de las disfuncionalidades, la discriminación
de los hombres, rotulándolos por su carencia o enfermedad, que
atentaban contra el orden establecido, metiéndose
coercitivamente en el espacio privado de los sectores populares en
vista a controlar, normalizar y normativizar la vida cotidiana de los
sujetos. (Ibidem)
Teniendo
en cuenta los aspectos sociales de la intervención dentro de
las Instituciones Psiquiátricas, podría decir que el
Trabajo Social desde su fundación intervino en general desde
una perspectiva “Durkhemiana” 16
de lo social, es decir alrededor de una preocupación acerca de
la integración signada fuertemente por lo formal –
contractual, es decir oscilando su intervención entre el
disciplinamiento y la normalización del “otro desviado”
para integrarlo al sistema, a través de parámetros
científicos- técnicos pre- fijados formalmente, a
partir de una forma contractual con ese sujeto o grupo.
Siguiendo la postura de
Martinelli, L., estas implicancias del Trabajo Social están
íntimamente relacionadas a la identidad atribuida,
prefabricada y dada por la lógica del capital, dándole
la connotación de una practica alienada, alienante y
alienadora, enclaustrada en las instituciones y distanciada de la
lucha de clases. Así la practica profesional poseía un
carácter empirista, reiterativa, paliativa y administrativa-
burocrática, promoviendo la reproducción de las
relaciones sociales del capitalismo y no dejando margen de autonomía
para la intervención del trabajador social en las
instituciones que solo se limitaba a ser un ejecutor terminal de las
políticas sociales.
Como afirma Martinelli:
“El servicio social surge en el escenario histórico con
una identidad atribuida, que expresaba una síntesis de las
practicas sociales precapitalistas- represoras y controladoras y de
los mecanismos y estrategias producidas por la clase dominante para
garantizar la marcha expansionista y la definitiva consolidación
del sistema capitalista”. (1991: 67)
Entre sus funciones el
Trabajo Social siguiendo el modelo tradicional, por lo general
trabaja aislado de otros profesionales del hospital y tiende
prioritariamente a atender las demandas de psiquiatras, además
de las demandas puntuales de pacientes y familia.
La
demanda principal se caracteriza por la responsabilidad de contactar
los familiares de los pacientes al momento de la internación,
durante la misma y al momento del alta hospitalaria.
En
todos los casos el Trabajo Social actúa como intermediario de
la relación entre el paciente y su familia y/o el paciente y
el mundo externo del hospital, también de la relación
familia- medico- institución. Entre sus funciones se destaca:
La realización de seguimientos, historias clínicas,
gestiones sociales, movilización de recursos materiales y
financieros. Por lo general los trabajadores sociales sobrecargados
siempre actúan para atender las demandas inmediatas (“para
apagar incendios”).
Según Pereira, I.:
“El servicio social en su historia en el área de
salud mental ha pasado por diversas formas y modelos de intervención.
La actuación del servicio social en hospitales psiquiátricos
sufre alteraciones importantes debido a la apropiación por
parte del profesional de nuevos estudios e intervenciones surgidos en
el campo psicosocial y en razón también de
reformulaciones y cambios generales al interior de la profesión”.
( 1992: 250)
Para concluir, con
relación a las practicas en salud mental, el Trabajo Social
como un agente institucional subordinó su practica profesional
a los proyectos hegemónicos, asegurando de este modo, el
control social y el disciplinamiento moralizador de los sectores
dominados ante la peligrosidad que representaban para las clases
dominantes.
En palabras de
Carballeda: “Desde una perspectiva histórica, la
intervención en lo social surge marcada por una tradición
normativa, relacionada con la problemática de la integración
como forma de mantener el orden y la cohesión de la sociedad,
a través de dispositivos de disciplinamiento que se aplican
mediante prácticas e instituciones”. (2002: 91-92)
El Trabajo Social en la
actualidad se enfrenta a nuevos desafíos que implican
continuidades y rupturas con respecto a la practica profesional
tradicional y exigen del trabajador social una formación
altamente calificada cultural, política y teóricamente.
Su practica cotidiana,
generalmente se limita a atender la urgencia, visualizándose
el trabajo institucional como contradictorio y excluyente de la
posibilidad de desarrollar trabajo comunitario y de promocionar
acciones tendientes a potenciar en el sujeto la dimensión de
autonomía.
Esta de mas decir que la
practica profesional edificada en el viejo modelo organizativo de
sociedad caracterizado por su fuerte impronta pragmática y
utilitarista con tendencia a respuestas inmediatas es un obstáculo
indispensable a vencer, si se desea continuar con la lucha por un
campo disciplinar no subordinado a otros.
Entonces, la
renovación de la profesión supone cortar con su
estructura original, tradicional, conservadora y de control social y
con la pretensión teórica- metodológica propia y
autónoma, ya que, mantenida esta –y con ella la
incidencia positivista- se reitera el eclecticismo 17.
La intervención
debe justificarse desde un marco teórico referencial y
sostenerse en una perspectiva teórica- metodológica
critica basada en la investigación, el análisis, el
estudio de la realidad familiar. Será de suma importancia
conocer los recursos comunitarios así como también
rescatar redes de contacto informales de los sujetos de la
intervención.
Históricamente, la
intervención social en salud mental forma parte del entramado
de la cuestión social. Las cuestiones relativas a la salud/
enfermedad mental están estrechamente unidas a las condiciones
sociales de vida. Trabajo social y salud mental se relacionan con la
vida cotidiana de las personas, con las manifestaciones de la actual
cuestión social.
La intervención
profesional en el campo de la salud mental debe tender a generar
redes de solidaridad y reforzar vínculos sociales. Se trata de
construir alternativas. Aquellas practicas que lo fueron en una
época, pueden no serlo en estos momentos. Lo alternativo no se
define por las formas sino por la base ética, ideológica
y conceptual en la que se asienta. (Stolkiner: 1999)
Por otro lado, desde
esta concepción, importa la construcción de un lazo
social en la que la cuestión del poder y el "saber"
circule, nadie debería apropiárselo, interesa el saber
del otro, de su familia, de la comunidad. También trabajar con
otros profesionales, explorar el saber de otras disciplinas y tender
así a la participación de todos en las decisiones que
nos conciernen.
En esta dirección,
se requiere de la renovación de nuestros marcos conceptuales y
metodológicos que nos permitan comprender las nuevas
condiciones que la vida social plantea.
Para reflexionar sobre
lo expuesto: Esta claro que no podemos comprender totalmente como y
donde estamos parados como trabajadores sociales en estas políticas,
adonde nos dirigimos cuando pretendemos, desde nuestra praxis,
modificar alguna parte de las problemáticas de los seres
humanos, ni tampoco podemos visualizar lo que las nuevas maquinarias
sociales se aprestan a hacer de los enfermos mentales, en suma de
todos los marginales improductivos y otros indeseables.
Pero que este
desconocimiento no paralice el intento de elucidación, ¿Al
servicio de que concepciones de la sociedad, de la salud/enfermedad
comprometemos nuestras practicas?, ¿De que manera estas
implicancias afectan nuestro modo de vida, nuestra ética,
nuestros actos?.
En el desempeño
de su función el Trabajador Social dependiendo de su opción
política, puede configurarse como mediador de los intereses
del capital o del trabajo, ambos presentes y enfrentados en las
condiciones en las que sé efectiviza la práctica
profesional, puede volcarse al servicio de quienes lo contratan o a
quienes van dirigidos sus servicios; puede orientar su intervención
reforzando la legitimación de la situación vigente o
reforzando un proyecto político alternativo, apoyando y
asesorando a las clases dominadas y colocándose al servicio de
sus propuestas y objetivos.
Esto supone por parte del
Trabajador Social una comprensión teórica de las
implicancias de su práctica profesional posibilitándole
mayor control y dirección de la misma, dentro de los limites
socialmente establecidos. Por otro lado supone una subordinación
del ejercicio profesional a sus consecuencias políticas. Se
trata, en fin, de reflexionar sobre el carácter político
de la practica profesional.
Si queremos una
sociedad basada en la justicia y la igualdad que asegure una mejor
calidad de vida para todos sin discriminación, que reconozca y
acepte la diversidad como fundamento para la convivencia social; si
queremos una sociedad donde lo primordial sea la condición de
personas, de todos sus integrantes, donde se garantice su dignidad,
sus derechos, su autodeterminación, su contribución a
la vida comunitaria y a su pleno acceso a los bienes sociales,
necesitamos que a partir de los derechos de las personas, se generen
las estructuras legales e institucionales necesarias y así
lograr su cumplimentación en salvaguarda de una mejor calidad
de vida.
Teniendo
en cuenta que el modelo económico vigente hace que un alto
porcentaje de habitantes del país sea excluido del mercado de
trabajo.
Considero que las
acciones de un equipo interdisciplinario al nivel de la comunidad son
relevantes para la tarea preventiva que puede comprender desde el
reconocimiento de los factores genéticos y ambientales, hasta
el diagnostico preciso de la enfermedad. Este procedimiento
facilitara la orientación familiar para un programa de
autocuidados, de educación del paciente y su entorno, y por
consiguiente el manejo social para la reinserción y adaptación
comunitaria. La atención primaria de la salud es relevante en
estos casos.
Si
bien existe el factor biológico dentro de las causas
determinantes de una enfermedad mental, no hay que menospreciar los
aspectos familiares y sociales en los que este inmerso el enfermo. Es
necesario evitar que sigan enfermando los niños. Para ello hay
que proteger a la gestante, trabajar en forma temprana en el vinculo
madre- hijo, combatir la desocupación y evitar el padecimiento
del hambre que lleva a las personas a la violencia. Lo que más
preocupa hoy no es solo la psicosis, sino otras patologías como la violencia,
el alcoholismo, la drogadicción, la anorexia, la bulimia y la
depresión.
Creo
firmemente que la protección social del niño,
adolescente, adulto y anciano, mediante el mejoramiento de las
condiciones de vida seria una forma viable de erradicar la
vulnerabilidad a padecer trastornos mentales. Pero por supuesto para
alcanzar esos objetivos hacen falta políticas que contemplen
las carencias sociales.
Por otra parte debería
generalizarse la implementacion de nuevos abordajes terapéuticos
en el tratamiento de la salud/enfermedad mental. Por ejemplo:
La
radio, la psicoradio o la terapia radiofónica es un
dispositivo terapéutico coordinado por los mismos pacientes
poco utilizado, como un modo de abrir el manicomio a la comunidad.
Por el ejemplo en el Hospital Borda funciona “radio la
colifata”; en la Colonia Cabred “radio puertas
abiertas”.
El
taller también resulta ser una herramienta alternativa de
expresión, de promoción en salud: Talleres de títeres,
Huertas, cerámica, pintura, coro, revista, reciclado de latas,
de expresión musical para lograr reconstruir lazos sociales
perdidos, para elaborar conflictos, para desarrollar capacidades
personales que permitan abordar tareas preventivas. La musicoterapia,
la murga, la creación y el arte se proponen como recursos
terapéuticos en salud mental. Es importante crear dispositivos
y espacios de enunciación para rescatar la subjetividad de las
personas.
En conjunto estos
recursos terapéuticos se presentan como alternativas al
servicio de la promoción de la salud mental, confrontando las
concepciones y practicas hegemónicas impuestas por el
manicomio que propone: Encierro, oscuridad y muerte.
El
trabajo o la laborterapia es un dispositivo psicosocial que debería
ser utilizado con mas frecuencia. Generar fuentes de trabajo rentado
y / o actividades productivas para los pacientes de manera de
garantizar la circulación social evitando la estigmatizacion
por la enfermedad. La participación se convierte en una
herramienta terapéutica. La concurrencia a los talleres se
instala a partir de la libertad de elegir de los sujetos, es decir de
la posibilidad de expresarse y de transformar el mundo. La producción
en los talleres es creativa y transformadora, adquiere valor de
intercambio social.
La implementación
de Talleres de reciclado de muebles, con el objetivo de la
reinserción laboral de los pacientes psiquiátricos,
seria importante, recomponer el mobiliario de sus casas, reutilizar
el mobiliario desechado e imprimir la subjetividad en la obra
artística, permitiendo efectos terapéuticos.
Del mismo modo, la
exposición y venta de productos, manualidades y artesanías
(con valor de cambio, como producción propia), es decir el
intercambio con la comunidad, facilitaría la inserción
social y laboral de los mismos.
Entonces,
ante la crisis económica y la falta de recursos de los
mismos, seria beneficioso ofrecer este servicio a la comunidad.
3.2. Familia y
Enfermedad Mental: Una mirada desde la intervención del
Trabajo Social.
La familia es un grupo
primario, que en el curso de la historia compartida ha elaborado una
estructura basada en pautas interaccionales conscientes o
inconscientes. Hablo de familia como institución. Es el
producto de una lucha permanente entre lo instituyente y lo
instituido. La familia entonces, instituye y es portadora consciente
o inconsciente de esta construcción social que es la locura.
La emergencia del
trastorno mental en integrantes de una familia representa no sólo
una pregunta para la cual hemos de buscar respuestas, sino también
una respuesta para una pregunta desconocida por nosotros. Es más,
podría considerarse como un mensaje cuya naturaleza convendría
desentrañar, reconstituyendo el contexto en el cual cobra
sentido la enfermedad mental.
En estas
situaciones, considero que el papel de la familia es fundamental para
iniciar un proceso de rehabilitación 18.
La familia puede ser
víctima y entrar en un proceso de derrumbe; puede ser un
factor coadyuvante a la recuperación del paciente o por el
contrario, puede actuar como un factor acelerante y desencadenante
del cuadro de deterioro que expresa el paciente.
Esto
implica, direccionar la intervención profesional no solamente
sobre el paciente, sino también hacia todo el grupo familiar.
Además, es imprescindible trabajar en el ajuste de la relación
familia- sistema de salud. Al respecto, resultados estadísticos 19
demuestran la mejoría del paciente cuando la triada medico-
paciente- familia es funcional y el deterioro del mismo cuando este
vinculo contenedor no se conforma.
Entonces, se puede
decir que la familia y el hospital se necesitan mutuamente porque son
interdependientes, una alianza entre ambos contribuye a un resultado
positivo.
Sin embargo, creo que
integrar la familia al sistema de tratamiento de una institución
psiquiátrica es introducirla a una ideología
institucional en la cual el modelo biomedico es preponderante, pues
la familia llega con sus mitos, temores, expectativas, sentimiento de
culpa, incertidumbre, ansiedad, negación, su ideología
y valores teniendo que integrarse a las reglas y valores culturales
de la institución.
Los posibles “malos
entendidos” de la relación familia- institución
puede producir alteraciones que den como resultado conductas
iatrogenicas que se traducen en escaladas emocionales que dejan como
saldo transferencias y contransferencias negativas.
Mientras que en los
tratamientos ambulatorios la familia tiene mas posibilidades de
contacto e involucramiento, pudiendo asumir con mas eficacia sus
funciones de afecto y atención. Durante las internaciones, en
cambio el sistema de salud suele asumir un lugar mas protagónico,
estimulando que la familia se aleje. Afirman Bradshan y Burton,
(1976) “A menudo la familia queda sin autoridad, ni
responsabilidad, mientras el personal hospitalario asume el rol
parental frente al paciente”.
Paralelamente a este
alejamiento y delegación de responsabilidad, como un proceso
circular, la familia, muchas veces deposita al miembro enfermo en
manos del sistema de salud, con las consecuencias negativas del
llamado “hospitalismo”. De allí que, desde el
Trabajo Social, es importante el acompañamiento profesional,
el apoyo a la familia, la prevención, la orientación,
para intentar tratamientos de rehabilitación, es decir “volver
a habilitar” se espera que alguien que pierde la capacidad para
realizar actividades que sirvan para resolver sus propias
necesidades, pueda volver a adquirirlas; o de promoción,
"mover en pro de", en función de algo, acciones que
se orienten a provocar una dinámica, para obtener algo. Con la
promoción se apuesta a estimular y desarrollar las capacidades
desconocidas en los sujetos.
En
este sentido, adquiere importancia el enfoque interdisciplinario y el
trabajo en equipo como una forma de articulación que a partir
del dialogo y la puesta en común de diversos saberes y
habilidades posibilita la construcción de un nuevo
conocimiento.
En
esto es necesario, discutir marcos conceptuales generales acerca del
proceso salud - enfermedad, en la búsqueda de acuerdos y
consensos, alrededor de los derechos de los pacientes, la noción
de salud, la visión de "problema social", etc.
Desde
esta perspectiva el Trabajo Social parte de la realidad vivida por un
determinado sujeto y a partir de la investigación diagnostica
se aproxima a las situaciones problemáticas. Así, de
este modo, lo social puede ser analizado desde las historias de vida
de los sujetos concretos en el marco de su vida cotidiana, es decir,
en el desarrollo de la subjetividad.
Entendiendo por
cotidianeidad, de acuerdo a lo conceptualizado por Eroles, C., como:
“... la manifestación inmediata en un tiempo, en un
ritmo, en un espacio, de las complejas relaciones sociales que
regulan la vida de los hombres en una época histórica
determinada”. (1997: 38-39)
La vida cotidiana,
entonces reclama una conciencia critica que en tanto actitud
científica es lo opuesto a la conciencia ingenua. Implicaría
interpelación, problematización y desmitificación
de los hechos sociales.
El paciente enfermo es
muchas veces la punta de iceberg de situaciones familiares
conflictivas, un emergente de problemas que encuentran su camino a
través de la crisis. Esta crisis tiene como telón de
fondo conflictos afectivos, con fuertes ambivalencias, roles rígidos
y estereotipados, conflictos, delegaciones y aspectos de violencia
familiar que se presentan con un desenlace agudo o crónico.
Al respecto, desde una
perspectiva sistémica, Albornoz, L.A, considera: “La
crisis y ruptura de homeostasis familiar, traducida en el cambio de
sus defensas habituales que alteran su grado de flexibilidad, de
cohesión familiar- emocional y la calidad de la comunicación
permiten trabajar terapéuticamente. Articulando la contención
y el acompañamiento del equipo de salud mental hacia el grupo
familiar, se crea un espacio donde se dan distintos tipos de
expresión emocional, que abarcan desde la catarsis hasta la
modificación de núcleos interactivos constitutivos y
organizadores de un determinado momento de la evolución
familiar”. (1998: 21)
Por otra parte,
Estudios de Sobrecarga Familiar (Melman, 1998: 62) indican que la
presencia de un miembro portador de trastorno mental en la familia,
aumenta la responsabilidad sobre su tratamiento, la cantidad de
cuidados que son tomados con aquel, produce un fuerte impacto en la
familia. Las cargas financieras, sociales y subjetivas con el enfermo
son muy elevadas y no siempre percibidos de forma clara por los
familiares que según los estudios “presentan una
tendencia a minimizar las experiencias de sobrecarga”.
En general, en familias
de bajo nivel socioeconómico, los costos para los cuidados
suministrados son muy altos, teniendo en cuenta que el enfermo
mental, en la mayoría de los casos, no es económicamente
activo e independiente. A esto se le suma que dentro de la dinámica
familiar, una o más personas asumen responsabilidades por esos
cuidados, lo que las imposibilita de entrar en el mercado de trabajo
y asimismo de contribuir para la renta familiar, además de
impedir su realización personal y profesional.
El
autor antes mencionado considera que: “Debido a los
preconceptos existentes en la sociedad contra los enfermos mentales y
el poco conocimiento sobre la enfermedad mental, hay una tendencia en
las familias al aislamiento social apartándose de amigos y de
otros familiares. Tal situación se observa con mas profundidad
en aquel familiar que es directamente responsable del cuidado del
enfermo mental” (en la mayoría de los casos la
mujer). (1998: 62)
Es fundamental, en
estas situaciones que la intervención del Trabajador Social
junto a la familia, contribuya a transformar esta realidad y
propicie en aquella la posibilidad de superar las dificultades
vividas en la convivencia con un miembro enfermo mental, organizando
con ellos el tiempo de cuidado, a través de la oferta de
servicios diarios de atención psicosocial.
Resumiendo, el trabajo
integrado de aspectos biológicos, psicológicos y
sociales que se articulan en estos cuadros con personas portadoras de
trastorno mental, nos proporciona como trabajadores sociales una gran
herramienta terapéutica: La de trabajar con grupos familiares
y la red social. Así se logra integrar al paciente, con su
familia y su soporte social.
La familia es sustentada
por las redes sociales que crecen- formal e informalmente- fuera del
hospital. Esta suma de vínculos y relaciones solidarias nos
proporciona un mejor pronostico medico y una mejor calidad de vida.
Como opina acertadamente Albornoz, “ A veces tratando solo
al paciente no se alcanza los mismos logros que cuando se trata a la
familia y a su entorno social”. (1998: 22)
Conclusión
La institucionalización
de las personas portadoras de trastorno mental, afecta negativamente
el proceso de recuperación. La internación domiciliaria
o las internaciones breves en Hospitales Generales, la atención
y el seguimiento comunitario se proponen como dispositivos adecuados
que posibilitan la superación de crisis agudas sin atentar
contra la vinculación socio-familiar, sometiendo a la persona
a la vivencia de situaciones indignas en grandes manicomios,
generando un síndrome de hospitalismo que conlleva la
adaptación pasiva a la institucionalización asilar.
Evidentemente
que, el no contar con dispositivos de atención que superen la
internación manicomial responde a la existencia de una
modalidad de atención sanitaria en el campo de la salud
mental, específicamente, y de la salud en términos
generales. La ausencia de políticas sanitarias que contenga
una articulación sistemática entre sus diferentes
niveles de atención es un gran obstáculo, que posiciona
al hospital neuropsiquiátrico como único recurso de
atención sanitaria, con el que cuenta la comunidad. (M. Mendoza)
En este sentido, queda
claro que el desarrollo y ejecución de las políticas
sociales en el sector de la salud mental se centraron básicamente
en la atención asilar, tanto para su internamiento como para
la realización de tratamientos ambulatorios. Los intentos de
reforma y/o de articulación con el primer y segundo nivel de
atención fueron propuestas efímeras y no contaron con
el apoyo político necesario para fundar una modalidad de
atención sanitaria que incluyera la diversidad de enfermedades
mentales y las particularidades de los sujetos que las padecen,
respetando sus derechos.
Esta
situación expresa la valorización que subyace respecto
de la salud/enfermedad mental, como un binomio inseparable pero que a
su vez señala que el dispositivo de atención se
localiza esencialmente en la enfermedad. A partir del ingreso al
dispositivo de atención sanitaria, tanto la persona con
trastorno mental como su familia, ingresan a un circuito del cual
resulta difícil salir. (M.Mendoza)
Ante situaciones de
crisis, la familia, la comunidad, los agentes policiales, judiciales
y sanitarios evidencian la internación en el hospital
neuropsiquiátrico de la persona como la solución
apropiada.
La naturalización
de la existencia del hospital psiquiátrico como dispositivo
hegemónico en la atención de la salud mental es un
fenómeno que ha permanecido desde el siglo XIX en nuestro
país, si bien es cierto que se han dado importantes intentos
de rupturas en diferentes momentos socio-históricos, pero ello
también nos habla de lo que socialmente estamos dispuestos a
aceptar como locura.
La respuesta socialmente
construida a la enfermedad mental ha intentado ocultar, bajo el
discurso de ideas humanistas, su ineficacia en la resolución
de las problemáticas inherentes, posicionando como
problemáticas individuales la incapacidad sea para su
recuperación, para el sostenimiento del tratamiento o para la
asunción de responsabilidades sociales.
Más allá
del avance de las ciencias sociales, de los aportes realizados por
las investigaciones provenientes de la medicina, de la psicología
y los descubrimientos operados en el campo de la farmacología,
no se ha producido hasta el momento un cuestionamiento a la modalidad
de atención, a su organización, dinámica y
objetivos de funcionamiento: Es un problema del individuo que no se
adapta.
La
inclusión del Trabajo Social, en el análisis de la
reconstrucción histórica de la modalidad de atención
en salud mental, se debe a que participa como una disciplina
encargada de todo lo inherente a lo social de las personas que
padecen un trastorno mental.
Por ser una profesión
asalariada, inscripta en la división social y técnica
de trabajo, su ejercicio profesional se centra, básicamente,
en la implementación de políticas sociales.
Subordinada
su intervención al Estado, para dar respuesta a la cuestión
social, el trabajador social implementa políticas sociales,
entendidas como una intervención sistemática y
estratégica del estado en las relaciones sociales generadas
por el modo de producción capitalista para enfrentar la
cuestión social llevadas adelante por el trabajador social.
Esta particularidad del
lugar socio-ocupacional del Trabajo Social le imprime una
direccionalidad atribuida por la propia lógica que generan las
políticas sociales. En otras palabras, el Trabajo Social en el
ámbito de la salud mental no puede romper con la marca
humanitaria pero no por un problema endógeno de la profesión
sino por determinantes estructurales de la propia lógica de
las políticas diseñadas para operar en el sector y de
las instituciones de salud mental.
La discusión en
torno a qué servicios de atención en salud mental
socialmente necesitamos es un tema que aún no lo hemos
realizado, tal vez porque aún no hemos iniciado la discusión
sobre la existencia de los manicomios. (Mendoza: 2000)
Las normativas jurídicas,
el dispositivo psiquiátrico y la conciencia de la población,
no abandonan el prejuicio de la trilogía de peligrosidad,
segregación y control. En general se encierra
"preventivamente, para que el enfermo no atente contra si mismo
o los otros, como reza la ley, no porque al momento haya cometido
tales actos delictivos.
Todo el sentido de las
transformaciones ha consistido en abolir la discriminación
social del enfermo, la segregación represiva manicomial, la
conciencia siquiátrica estigmatizante y legitimadora de la
internación asilar, el sentido de la peligrosidad y los
"establecimientos especiales".
En opinión de E.
Galende: "Las normativas jurídicas en Argentina no
han acompañado a este proceso de transformación
manteniendo criterios caducos cuyas consecuencias sufren miles de
personas". Uno de cada mil ciudadanos habitan diversas
instituciones de carácter manicomial por trastornos
psiquiátricos, que en muchos casos solo ocultan terribles
desamparos sociales y familiares. Un gran porcentaje está allí
por decisión judicial y a la espera de resoluciones de
externación que nunca llegan. Son verdaderas detenciones
legales pero ilegitimas, reflejo de la impotencia de las
instituciones psiquiátricas y de la institución
judicial. Reflejo también, de una sociedad injusta en la
atención de los derechos de sus ciudadanos, insolidaria
respecto del sufrimiento y la marginación, banal en la
comprensión de los problemas que enfrenta.
Resulta absurdo, tener
que hablar de la peligrosidad de los enfermos mentales, tener que
convencer a los diversos poderes de que la peligrosidad no esta en
ellos sino en los peligros que acarrea enfermarse mentalmente y ser
atrapado en los dispositivos institucionales y en los poderes
decisorios de quienes, por ignorancia, legitiman a diario la
realidad de los manicomios.
Como profesionales de
lo social no permitamos que nos encierren en el circulo trágico
de la agresividad, violencia, peligrosidad, reclusión. Es
posible romper ese circulo. Es tarea de muchos: psiquiatras,
psicólogos, trabajadores sociales, sociólogos,
antropólogos, hombres del derecho, la política y la
cultura. Se trata de una responsabilidad de todos, y como ocurrió
desde siempre el loco es sólo un sector de la marginación
social, es preciso pensarla en su conjunto para aportar una mayor
racionalidad en las respuestas.
No acepten lo habitual
Nada debe parecer
imposible de cambiar.
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Material bibliográfico
del curso virtual “lo social y la salud mental” de la
Revista Margen.
Material bibliográfico
del II congreso internacional de salud mental y derechos humanos
(Universidad popular madres plaza de mayo)
- Material Bibliográfico
gentileza Dr. Pellegrini. (San Luis)
- Material Bibliográfico
gentileza Programa Reforma Río Negro.
- Revista Gente
- Diario La Nación
Bisemanario
el civismo de la ciudad de Lujan.
ANEXO 1
Declaración de los
Derechos Humanos y de la Salud Mental
La presente Declaración
que marca el 40 aniversario de la Federación Mundial de la
Salud Mental, fundada el 21 de agosto de 1948, y de la Declaración
Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas, proclamada
el 10 de diciembre de 1948, ha sido adoptada por vez primera el 17 de
enero de 1989 bajo el nombre de Declaración de Luxor sobre los
Derechos Humanos para los Enfermos Mentales, en el transcurso del 40
Aniversario de la Federación, en Luxor, Egipto. La presente
revisión confirma la inquietud de la Federación no sólo
por los individuos definidos como enfermos mentales, sino también
por aquellos que son vulnerables a la enfermedad o trastorno mental y
emocional, o que corren el riesgo de estar expuestos a ella. La
Federación considera que los Derechos Humanos trascienden las
fronteras políticas, sociales, culturales y económicas,
y se aplican a la raza humano en su conjunto. Fue adoptada por el
Consejo de Administración de la Federación el 26 de
agosto de 1989, con ocasión de su Congreso Mundial Bienal de
la Salud Mental, celebrado en Auckland, Nueva Zelanda.
PREÁMBULO
Considerando que el
documento fundacional de la Federación Mundial de la Salud
Mental de 1948, titulado Salud Mental y Ciudadanía Mundial,
establece que la salud mental constituye "una promesa formal,
reflexiva y responsable hacia la humanidad considerada como un todo"
"basada en el libre consentimiento" y en el "respeto a
las diferencias individuales y culturales".
Considerando que los
seres humanos designados públicamente o diagnosticados
profesionalmente y tratados o ingresados como enfermos mentales, o
afectados por una perturbación emocional, comparten, según
los términos de la Declaración Universal de los
Derechos Humanos de las Naciones Unidas de 1948, "la dignidad
inherente" y "los derechos iguales e inalienables de los
miembros de la familia humana" y, según los términos
del documento fundacional de la FMSM una "humanidad común"
con los otros seres humanos del mundo entero.
Considerando que la
Organización Mundial de la Salud define la salud como "un
estado de bienestar físico, mental, social y moral completo y
no sólo como la ausencia de enfermedad o dolencia".
Considerando que el
diagnóstico de enfermedad mental establecido por un experto en
salud mental será conforme a criterios médicos,
psicológicos, científicos y éticos reconocidos y
que la dificultad para adaptarse a valores morales, sociales,
políticos u otros no será considerada en sí
misma como una enfermedad mental; considerando igualmente que, a
pesar de todo, aún hoy, algunos individuos son designados y
diagnosticados en ocasiones como enfermos mentales o tratados y
encerrados como tales.
Considerando que las
enfermedades mentales graves no sólo obstaculizan la capacidad
del individuo para el trabajo, el amor y el odio, sino que también
impiden a su familia o a su comunidad vivir normalmente e imponen a
la sociedad una carga permanente de cuidados.
Considerando que la FMSM
ha suscrito el principio de la participación del usuario o del
consumidor en la planificación gestión y funcionamiento
de los servicios de salud mental.
Considerando que la FMSM
reafirma la existencia de las libertades y derechos fundamentales
expuestas en la Declaración Universal de los Derechos Humanos
de las Naciones Unidas de 1948, así como los instrumentos
ulteriores de estos derechos.
Considerando que la FMSM
reconoce que la aplicación de estos principios exige tener en
cuenta las circunstancias culturales, económicas, históricas,
sociales, espirituales y otras de las sociedades específicas,
y respetar en todos los casos los criterios básicos de los
derechos humanos, que sobrepasan los límites de los grupos
políticos y culturales.
El Consejo de
Administración de la FEDERACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
MENTAL, proclama la presente DECLARACIÓN DE LOS DERECHOS
HUMANOS Y DE LA SALUD MENTAL la norma común a todos los
pueblos y naciones de la familia humana.
Artículo 1- La
promoción de la salud mental incumbe a las autoridades
gubernamentales y no gubernamen-tales, tanto como a los organismos
intergubernamentales, sobre todo en tiempos de crisis. De acuerdo con
la definición de salud de la OMS y con el reconocimiento de la
preocupación de la FMSM por su funcionamiento óptimo,
los programas de salud y de salud mental contribuirán tanto al
desarrollo de la responsabilidad individual y familiar en relación
con la salud personal y con la de grupos, como a la promoción
de una calidad de vida lo más elevada posible.
Artículo 2- La
prevención de la enfermedad o del trastorno mental o emocional
constituye un componente esencial de todo sistema de servicio de
salud mental. En este terreno, la formación será
difundida tanto entre los profesionales como entre el público
en general. Los esfuerzos de prevención deben incluir,
igualmente, una atención que sobrepasa los límites del
sistema mismo de asistencia en salud mental y ocuparse de las
circunstancias ideales de desarrollo, comenzando por la planificación
familiar, la atención prenatal y perinatal, para continuar a
lo largo de todo el ciclo de la vida, proporcionando suficientes
cuidados generales de salud, posibilidades de educación, de
empleo y de seguridad social. Será prioritaria la
investigación sobre la prevención de las afecciones
mentales, de las enfermedades y de la mala salud mental.
Artículo 3- La
prevención de la enfermedad y del trastorno mental o emocional
y el tratamiento de aquellos que lo sufren exige la cooperación
entre sistemas de salud, de investigación y de seguridad
social intergubernamentales, gubernamentales y no gubernamentales,
así como de las instituciones de enseñanza. Una
cooperación semejante comprende la participación de la
comunidad y la intervención de las asociaciones de atención
mental profesionales y voluntarias, y también de los grupos de
consumidores y de ayuda mutua. Incluirá la investigación,
la enseñanza, la planificación y todos los aspectos
necesarios acerca de los problemas que pudieran surgir, así
como la prestación de servicios directos.
Artículo 4- Los
derechos fundamentales de los seres humanos designados o
diagnosticados, tratados o definidos como mental o emocionalmente
enfermos o perturbados, serán idénticos a los derechos
del resto de los ciudadanos. Comprenden el derecho a un tratamiento
no obligatorio, digno, humano y cualificado, con acceso a la
tecnología médica, psicológica y social
indicada; la ausencia de discriminación en el acceso
equitativo a la terapia o de su limitación injusta a causa de
convicciones psocio-económicas, culturales, éticas,
raciales, religiosas, de sexo, edad u orientaciónolíticas,
sexual; el derecho a la vida privada y a la confidencialidad; el
derecho a la protección de la propiedad privada; el derecho a
la protección de los abusos físicos y psico-sociales;
el derecho a la protección contra el abandono profesional y no
profesional; el derecho de cada persona a una información
adecuada sobre su estado clínico. El derecho al tratamiento
médico incluirá la hospitalización, el estatuto
de paciente ambulatorio y el tratamiento psico-social apropiado, con
la garantía de una opinión médica, ética
y legal reconocida y, en los pacientes internados sin su
consentimiento, el derecho a la representación imparcial, a la
revisión y a la apelación.
Artículo 5- Todos
los enfermos mentales tienen derecho a ser tratados según los
mismos criterios profesionales y éticos que los otros
enfermos. Esto incluye un esfuerzo orientado a la consecución
por parte del enfermo del mayor grado posible de autodeterminación
y de responsabilidad personal. El tratamiento se realizará
dentro de un cuadro conocido y aceptado por la comunidad, de la
manera menos molesta y menos restrictiva posible. En este sentido,
será positivo que se aplique lo mejor en interés del
paciente y no en interés de la familia, la comunidad, los
profesionales o el Estado. El tratamiento de las personas cuyas
posibilidades de gestión personal se hayan visto mermadas por
la enfermedad, incluirá una rehabilitación psico-social
dirigida al restablecimiento de las aptitudes vitales y se hará
cargo de sus necesidades de alojamiento, empleo, transporte, ingresos
económicos, información y seguimiento después de
su salida del hospital.
Artículo 6- Todas
las poblaciones contienen grupos vulnerables y particularmente
expuestos a la enfermedad o trastorno mental o emocional. Los
miembros de estos grupos exigen una atención preventiva, y
también terapéutica, particular, el igual que el
cuidado en la protección de su salud y de sus derechos
humanos. Se Incluyen las víctimas de las catástrofes
naturales, de las violencias entre comunidades y la guerra, las
víctimas de abusos colectivos, comprendidos aquéllos
que proceden del Estado; también los individuos vulnerables a
causa de su movilidad residencia (emigrantes, refugiados), de su edad
(recién nacidos, niños, ancianos), de su estatuto de
inferioridad (étnica, racial, sexual, socioeconómica),
de la pérdida de sus derechos civiles (soldados, presos) y de
su salud. Las crisis de la vida, tales como los duelos, la ruptura de
la familia y el paro, exponen Igualmente a los Individuos a estos
riesgos.
Artículo 7- La
colaboración intersectorial es esencial paraproteger los
derechos humanos y legales de los individuos que están o han
estado mental o emocionalmente enfermos o expuestos a los riesgos de
una mala salud mental. Todas las autoridades públicas deben
reconocer la obligación de responder a los problemas sociales
mayores ligados a la salud mental, del mismo modo que a las
consecuencias de condiciones catastróficas para la salud
mental. La responsabilidad pública incluirá la
disponibilidad de servicios de salud mentalespecializados en la
medida de lo posible dentro del contexto de una Infraestructura de
atención primaria, así como una educación
pública referida a la salud y a la enfermedad mentales y a los
medios de que se dispone para contribuir a la primera y hacer frente
a la segunda.
Artículo 8- Ningún
Estado, grupo o persona puede deducir nada de la presente Declaración
que implique derecho alguno a abrazar una confesión o a
comprometerse en cualquier actividad que conduzca a la destrucción
de ninguno de los derechos o libertades citados previamente.
© 2001 - Manuel
Alcalde Chaparro - www.cuidadorpsiquiatrico.com
1
Al respecto M. Foucault, en Historia de la locura en la Epoca
Clásica, realiza un interesante análisis sobre este
tema
2
Pinel (1745-1826). La
contribución fundamental de este médico y reformador
francés fue cambiar la actitud de la sociedad hacia los
enfermos mentales para que sean considerados como seres humanos
merecedores de un tratamiento médico. A cargo de la Bicêtre
y Salpêtrière liberó a los pacientes de sus
cadenas. Pinel llamó a su labor "tratamiento moral",
y muchos de sus principios conservan su valor hasta hoy. En su obra
Tratado de la insanía (1801) explica el origen de las
enfermedades mentales por la herencia y las influencias ambientales.
4 Ver Cochrane, R.: The social creation de mental illness. Londres.
1983
5
Alvaro y otros: Influencias sociales y psicológicas en la
salud mental. Siglo XXI. Madrid, 1992.
Alvaro,
J.L: Desempleo y bienestar psicológico. S. XXI, Madrid, 1992
6
Pavlovsky, C.: “La disciplinarizacion de la marginalidad”,
en lo grupal 7, Ed. Ayllu SRL, Bs As 1989. Pg 97-103
7
Una leyenda popular sugiere que si los pacientes no están tan
locos, al ser recluidos en estos lugares se vuelven mas locos de lo
que estaban y que los terapeutas que trabajan en estos lugares
terminan tanto o mas locos que sus propios pacientes. Leyendas en el
lenguaje vulgar del concepto de manicomializacion: proceso de
captura, de aspiración hacia el agujero negro de la locura,
en cuyo abismo caen no solo los pacientes sino también los
terapeutas, apresados por una ideología que se refleja
principalmente en los diversos procedimientos de reclusión,
represión y control sobre lo caótico, empleados para
8
Manrique Hernanz, M.M. y Montoya B.: “Evolución
del servicio de Rehabilitación comunitaria de Alava en sus 20
años de existencia” en III congreso virtual de
psiquiatría.
2002 (www. Psiquiatría.
Com /congreso)
9
El concepto de desinstitucionalización surge históricamente
ligado al de la salud mental comunitaria. Supone tanto el
cuestionamiento del manicomio como institución custodial y
generadora de patología ("neurosis institucional")
y el desarrollo de una red asistencial alternativa ubicada en la
comunidad.
10
La declaración de Caracas de la OMS/OPS (1990) es el
documento base para promocionar servicios comunitarios y cuyos
lineamientos unen los DDHH, y civiles y la salud mental.
11
El concepto practica alternativa hace referencia a aquellas
formas no hegemónicas que aceptan o postulan otras practicas
o que simplemente rechazan las vigentes. Véase Testa y Bloch
en Estado y Salud. Ops. Pag 18. 1989
12
Esta experiencia(1969-1972) merecería un análisis
aparte que excede este trabajo. Se recomienda ver a Meuri y Rotelli
en “Desistitucionalizacion. Otra vía.” La reforma
psiq. Italiana. 1987
13“La
antipsiquiatria, movimiento humanitarismo o peligrosa pseudociencia”
(www.antipsychiatry.org/español.htm) 2/10/2003
14
El concepto “desmanicomializacion” hace referencia a
experiencias llevadas a cabo por grupos políticos y técnicos
cuyos objetivos simbolizasen una redefinición de practicas en
el área de la salud mental “opositoras” al
manicomio como instancia de internamiento crónico.
Esta
redefinición se basa principalmente en el cierre definitivo
del manicomio y en la transformación total del modo de
atención de la practica psiquiátrica con la finalidad
de recrear o crear redes vinculares y sociales que posibiliten la
contención extramuros.
15
Para mas detalle ver Becerra, M.R. : Elementos basicos
para el trabajo social psiquiatrico. BsAs Editorial Ecro 1977
16
Para profundizar sobre el pensamiento de E. Durkheim ver Las
reglas del método sociológico, 1895
17
Eclecticismo hace referencia a la acumulación selectiva de
saberes de las ciencias sociales de extracción positivista
según las necesidades de la profesión en la
construcción de su sistema de saber.
18
Según Liberman, proceso en el cual se trasciende lo
terapéutico para conseguir la resolución del deterioro
y la limitación, consiguiendo el mayor nivel de integración
posible del paciente que le permita ser autónomo y participar
en la sociedad (1991)
19
Chadi, M: Redes sociales en el trabajo social, espacio
editorial,1997. Pag 57-62
* Datos sobre la autora: * Lucía del Carmen Amico Lic. en Trabajo Social Volver al inicio de la Nota |
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