Balada para un loco (Horacio Ferrer- Ástor Piazzolla) Las tardecitas de Buenos Aires tienen ese "qué sé yo" ¿viste? Salís de tu casa, por Arenales; lo de siempre, en la calle y en vos... Cuando de repente, de atrás de un árbol, me aparezco yo... Mezcla rara de penúltimo linyera y de primer polizón en el viaje a Venus: medio melón en la cabeza, las rayas de la camisa pintadas en la piel, dos medías suelas clavadas en los Pies y una banderita de taxi libre levantada en cada mano. ¡Té reís...! Pero sólo vos me ves, porque los manequíes me guiñan, los semáforos me dan tres luces celestes y las naranjas del frutero de la esquina me tiran azahares... ¡Vení...! Que así -medio bailando y medio volando- me saco el melón para saludarte, te regalo una banderita y te dígo: Ya sé que estoy piantao, piantao, piantao... ¿No ves que va la luna rodando por Callao, que un coro de astronautas y niños, con un vals, me baila alrededor? ¡Bailá, vení! ¡Volá! Yo sé que estoy piantao, piantao, piantao... Yo miro a Buenos Aires del nido de un gorrión, y a vos te vi tan triste... ¡Vení, volá! ¡Sentí el loco berretín que tengo para vos! ¡Loco, loco, loco...! Cuando anochezca en tu porteña soledad, por la ribera de tu sábana vendré con un poema y un trombón a desvelarte el corazón. ¡Loco, loco, loco...! Como un acróbata demente saltaré sobre el abismo de tu escote, hasta sentir que enloquecí tu corazón de libertad. ¡Ya vas a ver! Quereme así piantao, piantao, piantao... Abrite los amores, que vamos a intentar la mágica locura total de revivir... ¡Vení, volá! ¡Vení! ¡Tralalalarará...! ¡Viva, viva, viva...! ¡Loca ella y loco yo... ¡Locos, locos, locos...! ¡Loca ella y loco yo...! Balada para un loco

Por qué Fabián?

Apenas lo conocí resonó en mí esta canción, y en esa ocasión ya intuía que él iba a protagonizar mi ateneo de segundo año. Más que su paradigmático carácter de “caso social”, creo que fue su simpatía, sus múltiples apodos, la relación que tenía con todos en el hospital, sus manifiestos deseos de libertad, su alegría, sus singulares historias (como la conformación del grupo “Black Faby Social Band” y su desempeño como estatua viviente de Jimmy Hendrix), o el gesto que siempre acompañaba al “todo way, way, way” cuando se le preguntaba cómo estaba, lo que me ha cautivado desde ese momento.

Me llamaba también la atención la cantidad de citas textuales respecto a sus palabras con las que me encontraba al leer su HC (registros efectuados por distintos profesionales). Y pensé que probablemente Fabián tenía algo para decirnos…

Introducción

Fabián es internado por primera vez en este hospital el 16 de mayo del 2000 con una orden de un Juzgado Civil. A la misma, se adjunta un informe de la trabajadora social en el que se comunica que tiene 37 años, es oriundo de la ciudad de Córdoba y ha vivido en la calle durante varios años. También que aquí tiene una hermana que no se hace cargo de él y que en el año 1999 fue ordenada su internación en el hospital Borda, la cual no se ha concretado ya que Fabián tiene un recuerdo terrible de ese lugar. En la fecha reaparece en el juzgado. Su cuadro es diagnosticado como trastorno psicótico esquizofrénico.

De su historia se sabe que ha recibido golpes durante toda su infancia, que siendo niño se escapa y va a vivir a la calle, y que actualmente no tiene familia en Buenos Aires. En su vida transita por varios institutos de menores, cárceles y hospitales; sin embargo hay una experiencia que fue muy traumática: su internación en la unidad 20 del hospital Borda, a donde llega luego de “resistirse a la autoridad” por amenazar con un hacha a un policía que lo detuvo por encontrarlo drogándose en la vía pública.

En las tres internaciones aquí se observan elementos en común que hacen a la impronta personal de Fabián (“Black Faby”marca registrada):

1. Dificultad de adaptación a las reglas institucionales. A los reiterados episodios de fuga, él no le atribuía este sentido ya que una y otra vez refería que eran paseos que debía hacer para arreglar asuntos con sus amigos, changas, y otras ocupaciones que había dejado pendientes extramuros. Por eso volvía a las pocas horas o al día siguiente sin evitar dar explicaciones. Entonces, Fabián conseguía que se le formalizaran estos paseos como permisos de salida bajo su propia responsabilidad judicialmente autorizados. “Siempre fui un chico de la calle y reivindico la libertad como mayor valor”, leo en su HC.

2. Otro rasgo común en las tres internaciones es que, dado que Fabián se compensa con facilidad, el aspecto médico pasa rápidamente a un segundo lugar cobrando importancia las cuestiones sociales, especialmente respecto a lo habitacional y la continuidad del tratamiento. Llamaba la atención la autonomía con la que Fabián procuraba su subsistencia a partir de su integración en redes sociales y del amplio conocimiento y manejo de los recursos existentes.

3. Las órdenes de internación (o eventualmente las reinternaciones -cuando llegan a ser denunciadas las fugas-) son presentadas por él mismo luego de solicitarlas personalmente en los juzgados.

La internación en la sala

Me gustaría relatar más en detalle sobre el modo en que se desarrolló la última internación de Fabián en este hospital ya que fue en esa oportunidad en la que tuve un conocimiento cercano y personal de este singular y a la vez paradigmático personaje.

Soy convocada por su médico en el mes de mayo días antes de formalizar el comienzo de mi rotación. Inicialmente no aparentaba grandes complicaciones la intervención. Luego de su externación en el mes de septiembre del 2002, se le había gestionado una vacante en el hogar Cardenal Ferrari a través de la Asociación de Ayuda Cristiana a las Cárceles junto con la indicación de continuar tratamiento ambulatorio aquí.

El día 16/05/03 solicita su reinternación, en esta ocasión con una órden de un Juzgado Nacional de Ejecución en lo Penal (JNEP). Refiere haber abandonado seis meses atrás el tratamiento por considerarlo negativo (“me dejaba temblando, babeando y no podía andar por la calle”) e innecesario.
En ese lapso viaja a Córdoba encontrando a su madre severamente deprimida y a su hermana con una infección puerperal, cuestiones que le afectan mucho.
Regresa al hogar pero siente que no tiene voluntad para hacer nada y decide internarse nuevamente. Se dirige entonces al Juzgado Civil interviniente en otras ocasiones, pero al no encontrar a la trabajadora social con la que mantenía un fuerte vínculo, y en estado de gran confusión y malestar, recurre al JNEP. “Soy un boludo, me puse nervioso y me entregué al penal en vez de volver al civil que hace todo más rápido”, manifestará Fabián tiempo después.

A mediados de junio Fabián ya se encuentra en condiciones de alta. Con el equipo se vislumbra la posibilidad de que ingrese al dispositivo de Hospital de Noche del Hospital Borda ya que coincidíamos con Fabián en que lo que se necesitaba era “un lugar donde apolillar pero a la vez hacer tratamiento”. Durante la etapa de pre- admisión se pudo observar que no era el lugar adecuado para él ya que consiste en talleres múltiples con una importante y estricta carga horaria a cumplir y él mismo expresó su malestar.
La inconveniencia de ese dispositivo para él se evidenciaba también cuando miembros del equipo profesional llamaban por telefóno preocupados por su ausencia (mientras Fabián sostenía que había participado de un taller sobre literatura), o bien, cuando solicitan que se higienice o corte el pelo ya que era notoria la diferencia con sus otros compañeros.

Entonces, se decide cambiar la estrategia de externación y se pensó en la posibilidad de que Fabián regresara al hogar Cardenal Ferrari ya que su director expresa su disposición a reservarle una vacante para el momento del alta (exceptuándolo de hacerlo vía Secretaría de Promoción Social, debido al buen concepto que de Fabián tiene) y que podría comprometerse en cierto seguimiento respecto a la toma de la medicación.
Respecto al tratamiento se articula con el servicio de consultorios externos del hospital Borda cercano a la localidad de Avellaneda donde se ubica el hogar.

Sin embargo, cuando parecía encaminarse la situación médica y social, comienzan los problemas “judiciales”. En el oficio de internación estaban contemplados permisos de salida así como eventuales derivaciones institucionales, pero según refiere el secretario del juez, la estrategia propuesta por el equipo implicaba el alta del paciente y esto debería ser expresamente autorizado por el juzgado.
De aquí en adelante un sin fin de notas y llamados telefónicos empiezan a ser promovidos desde el hospital hacia el juzgado sin la reciprocidad ni fluidez esperada en las respuestas. Con anterioridad se había intentado centralizar la causa en el juzgado civil sin resultados ¹.

El día 04/08/03 informan en el juzgado que han recibido nuestras notas pero que aún el expediente está en poder de cuerpo médico forense.
Como Fabián había sido evaluado el 10/07 por el médico forense lo llamo para saber su opinión ya que el informe estaba tardando considerablemente. Para mi sorpresa este profesional refiere que no acuerda con que Fabián esté en condiciones de alta agregando que lo ha visto “más desorganizado que nunca”. Expreso mi sorpresa y enfatizo la estrategia fundamentándola a la luz de las particularidades de la vida de este paciente intentando contextualizar la situación.
Se manda un nuevo informe al juzgado pidiendo una reevaluación.

Mientras tanto Fabián, a quien se lo mantenía al tanto de estas acciones, ya hacía tiempo que se mostraba ansioso y demandante respecto del alta. Contaba con frecuentes permisos de salida sin presentar inconvenientes en ellos. Visitaba amigos, los ayudaba en sus tareas, frecuentaba comedores, parroquias, en fin, mantenía sus estrategias de supervivencia en el “afuera” mientras el “adentro” se le presentaba cada vez más hostil e inadecuado.

A mediados de agosto es evaluado nuevamente por otra médica forense, cuyo informe comienzo a rastrear infructuosamente ya que en cuerpo médico comunican que está con licencia médica mandándolos con demora. Fabián pregunta diariamente por la resolución del juzgado a partir de esa última evaluación y expresa su hartazgo respecto a la internación.

La gota que rebalsó el vaso

El día 27/08/03 Fabián golpea a un compañero de la sala lastimándole el ojo. Aparentemente se trató de una reacción a partir de que éste le señala que no molestara a otro compañero de la sala a quien Fabián acusa de haberlo tratado de homosexual.
Mientras lo golpeaba gritaba furiosamente “Hace más de tres meses que estoy acá y ya todos me dicen que estoy bien. Siempre trato de poner buena onda, cara cómica a todos, de sonreir, pero no puedo más, no soporto más este lugar, no soporto las caras de las enfermeras, de los profesionales, no aguanto más!!! Ese mismo día es trasladado a la guardia.

Luego de dos días de permanencia en la guardia se ausenta del hospital y el 31/8 se considera su alta por fuga. Regresa con una orden judicial solicitando su reinternación alegando que no se había fugado si no que había salido durante el fin de semana tal como hacía en la sala.
Durante esos días me mantengo en comunicación con los equipos de la guardia a fin de transmitir la estrategia que se venía contemplando desde la internación en la sala y esto es registrado en la HC. Desde ese momento se observa un progresivo deterioro y gran aplacamiento en Fabián quien refiere estar muy medicado y sin fuerzas. “Quiero dormir para que el tiempo se me pase más rápido”. Se repiten los episodios de fugas y el día 12/9 abandona definitivamente el hospital.

Fuga, paredón y después…

Al advertir la semana siguiente su ausencia recurro a la HC y leo un registro del día 8/9 realizado por una trabajadora social de guardia que expresa que la evaluación forense se manifiesta en desacuerdo con lo propuesto por la TS de la sala considerando el traslado al Borda la mejor alternativa para el paciente. Este es solicitado desde la guardia el 12/9 y otorgado formalmente a través de un oficio judicial recibido varios días después de su fuga.

Fabián aparece en un canal de televisión, con su habitual sonrisa, festejando el día de la primavera en el hospital Borda.

Tiempo después, luego de una de una actividad en el Hospital Borda, buscamos a Fabián con mi compañero de primer año. Lo encontramos en el servicio que le había sido asignado y conversamos un rato en el parque. Se lo observa muy animado y nos cuenta que se encuentra muy bien allí, que durante el día trepa el paredón y se va a ayudar a un amigo que trabaja en Plaza Francia y que vuelve para la hora de la medicación.
Cuando se acercaba algún paciente les decía “no me molestes, no ves que estoy con mis invitados”, hecho que nos causó risa y ternura a la vez.

Algunas reflexiones

Durante mi rotación en la sala de hombres me parece muy contradictorio que pacientes en la situación de Fabián permanezcan internados, mientras otros que requieren un tratamiento más prolongado se ven ante una derivación debido a que este hospital está abocado a la emergencia.

Intenté indagar en torno a esta cuestión y, en este caso, encontré relación con la modalidad por parte de los juzgados penales de dar cumplimiento a la ley de control de las internaciones psiquiátricas ² . Fui observando que no sólo existían particularidades en la duración de las internaciones, sino también en la posibilidad de comunicación interinstitucional como en la consideración y valoración de la opinión de los equipos tratantes.

Comencé a pensar que probablemente esto se asociaba a una determinada concepción ideológica desde la cual el hospital estaría visto como cárcel que aloja no a un sujeto de derechos sino a un delincuente.
Si la mirada está dirigida hacia la peligrosidad del sujeto, se explica la tendencia a la permanencia en el establecimiento aunque la internación ya no cobre sentido para su salud mental.
Así podría entenderse que la opinión profesional de quien cotidianamente trabaja con la persona internada pierda peso al lado de la evaluación de un médico forense (aunque se limite a la lectura de la HC o a una superficial entrevista) a la hora de pronunciarse el juez.
Además, la burocracia se torna extrema en estos casos. Al transitar los expedientes por diversas entidades -cuerpo médico forense, fiscalía, defensoría, curaduría-, la circulación de la información se dificulta haciendo que las decisiones inherentes a la vida de un sujeto se tornen inaccesibles, tanto para los interesados como para los familiares y equipos, quienes se encuentran ante resoluciones impersonales difícilmente apelables.

A partir tal accionar me surgían preguntas respecto al rol de la psiquiatría, al de la justicia y a la relación entre ambas. Mediante la indagación teórica, pude darme cuenta que se trata de instancias que históricamente mantuvieron un estrecho vínculo.

M. Foucault en su obra “Vigilar y Castigar” analiza de qué modo con el advenimiento de la modernidad se va produciendo una transformación respecto a las penas aplicadas anteriormente, en su forma y objetivos, y enfatiza el rol que le es adjudicado a la ciencia en ello.
Ya no se trata de provocar un sufrimiento directamente sobre el cuerpo sino de intervenir sobre los derechos del individuo. Para ello, afirma ese autor: “Un cuerpo de técnicos ha venido a relevar al verdugo, anatomista inmediato del sufrimiento: los vigilantes, los médicos, los capellanes, los psiquiatras, los psicólogos, los educadores…”. (Pág19)

Tal interrelación constitutiva de las instituciones modernas, puede observarse en el objeto mismo de la justicia. Sostiene Foucault que al juzgar un delito no se juzgan solamente hechos sino al individuo, a sus pasiones, instintos, anomalías, inadaptaciones…(pág. 25). Para ello se aplican medidas “que no están destinadas a sancionar la infracción, sino a controlar al individuo, a neutralizar su estado peligroso, a modificar sus disposiciones delictuosas, y a no cesar hasta obtener tal cambio.
El examen pericial psiquiátrico (…) encuentra aquí una de sus funciones precisas” (pág25).
Es decir, la justicia ya no pondrá el foco en dictaminar si un individuo es inocente o culpable de un delito, sino en evitar que vuelva a cometerlo. Determinará, más bien, si es o no “normal” (de acuerdo a un determinado criterio) con la correspondiente indicación técnica para “normalizarlo”.
Por eso, el juez ya no es el único que interviene en este proceso y para ello requiere del discurso científico. Si bien en cada período histórico se genera un determinado tipo de representación acerca de la enfermedad mental -así como de sus modos de atención-, puede observarse la vigencia de estos elementos correspondientes a las sociedades disciplinarias. En el caso de Fabián -“rebelde way” por excelencia-, esto se refleja en el accionar del cuerpo médico forense ³.

Sostengo que Fabián se encuentra en una situación desventajosa -y estructuralmente injusta- respecto al poder. Sin embargo, esto no me impide verlo como un sujeto activo, que haciendo uso de múltiples recursos y capacidades, se resiste a dejar de ser el artífice de su vida cotidiana.
Si se sostiene que “donde hay poder hay resistencia”(Foucault) y “donde hay resistencia hay salud” (Ferrara), Fabián sería considerado como alguien sumamente saludable. F. Ferrara propone una noción dinámica de lo que es la salud y la define como la capacidad de lucha para modificar las condiciones que limitan la vida. O sea, la relaciona menos a la idea de equilibrio que a la de conflicto.

Por otra parte, respecto a la salud mental en particular, autores como Jahoda (1980) o Warr (1987) ⁴ identifican como elementos inherentes a la misma al “bienestar emocional, competencia, autonomía, aspiración, autoestima, funcionamiento integrado, adecuada percepción de la realidad, etc.”; varios de los cuales no sólo no están anulados en el caso de Fabián sino que presentan un notable desarrollo. Estas cuestiones me hacen pensar acerca de la relatividad del concepto, en las diferencias entre los distintos grupos sociales y en las actitudes de la sociedad respecto a tal definición.

Por último, respecto al abordaje profesional en una institución psiquiátrica, A. Carballeda plantea que son posibles dos modalidades desde lo social.
Una de ellas, más formal, “contractual”, preocupada por lo normativo y, otra más informal, centrada en lo “no escrito”, que revalorice el “afuera” y apunte a aprehender las significaciones propias de ese sujeto. Es decir, desde esta perspectiva se pondrá el acento en cómo la persona vive subjetivamente el hecho de estar internado de acuerdo a su biografía y cultura. Para ello propone una aproximación a la vida cotidiana, poniendo el acento en el conjunto de relaciones sociales que se fueron dando en sus diferentes contextos.

En el caso de Fabián queda claro que cualquier acción que intente incluirlo en la realidad que rige dentro del hospital sin contemplar su subjetividad, especialmente su historia y costumbres, no sólo se constituye en una alternativa trunca sino sumamente perjudicial, reforzando la identidad de paciente psiquiátrico social e históricamente construida.

Bibliografía consultada

• Alvaro, J. “Salud Mental”. Universidad Complutense de Madrid. Diccionario Crítico de la Ciencias Sociales.(http://www.ucm.es/info/eurotheo/diccionario)

• Carballeda, A. “A propósito del caso Poker de Ases. Los aspectos sociales de la intervención dentro de las instituciones psiquiátricas”. Revista Margen nº 10. Verano de 1997.

• Ferrara, F. “Teoría social y salud”. Ed. Catálogos. Bs.As. 1986.

• Foucault, M. Vigilar y Castigar: Nacimiento de la prisión. Siglo XXI editores. Bs. As., 2002.

• Ley nº 22.914 Establecimientos de salud mental. Internación y egreso.

• Ley de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires. Nº 448.