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Edición N° 32 - verano 2004

"Al gran pueblo argentino salud"
Acerca de la salud, el sistema y sus prácticas.

Por:
María Eugenia Bulfón
*
(Datos sobre la autora)


La situación que intentaremos analizar aquí se desarrolla en el Barrio de Villa Progreso, en Berisso. La misma llega a ser conocimiento de los profesionales del Centro de salud Nº 44 a raíz de un pedido de los vecinos quienes manifestaron preocupación y solicitaron a los profesionales realizaran una visita al hogar de esta familia.


Doña Ana tiene 83 años, una pensión graciable por la que recibe mensualmente $110 y en consecuencia posee IOMA, aunque no la utiliza ya que para acceder a algún tipo de prestación debe pagar un diferenciado. Doña Ana convive con su hijo Carlos y dos nietos de 14 y 16 años, actualmente la cuida su ex–nuera, la Sra. Norma, quien permanece todo el día al lado de ella y la asiste en lo que necesita. Entre el Sr. Carlos y la Sra. Norma se reparten las tareas que requiere el cuidado de Doña Ana, pero la gran mayoría de las mismas recae sobre Norma. Ésta tiene además que ocuparse de su hijo de 1 año, quien permanece al cuidado de una tía mientras Norma se encuentra cuidando a Doña Ana.

Para nosotros todas estas personas que rodean a Doña Ana constituyen su núcleo familiar. La familia se sostiene económicamente con la pensión, y lo que el Sr. Carlos obtiene por las changas realizadas esporádicamente. A su vez son beneficiarios del Plan Alimentario, que consta de una bolsa de mercadería entregada por la delegación municipal. Cabe aclarar que los mismos no son suficientes para cubrir las necesidades básicas de todo el núcleo familiar, por lo que muchas veces tanto Carlos como Norma se ven obligados a pedir ayuda material a los vecinos e instituciones del barrio.

La familia de Doña Ana no concurría seguido al Centro de salud, salvo Norma quien realiza los controles de salud de su hijo y estaba junto con las trabajadoras sociales realizando los trámites para obtener el DNI del mismo.


La visita domiciliaria fue realizada por una Médica generalista, una residente de Medicina General y dos residentes de Trabajo social. Durante la misma, nos encontramos con Doña Ana postrada en la cama, quien según relatos de los familiares hace mucho tiempo que está así, un día no se quiso levantar y desde entonces se encuentra en la cama, aunque a veces se incorpora y se queda sentada,

De la revisación realizada se desprendió que la Sra. se encontraba en total estado de desnutrición y deshidratación, con posible fisura de cadera, no controlando esfínteres por lo que usaba pañales para adultos. Doña Ana se mostraba de buen semblante y con total lucidez ya que era totalmente consciente de lo que le estaba sucediendo. Durante la visita los familiares relataban que a pesar de haber llamado varias veces al servicio de ambulancia del Htal. San Martín los mismos se habían negado a ir debido a que “no era urgente” y que la única vez que fue el médico “casi no la revisó”. Por otro lado, manifiestan lo complicado que se les torna trasladar a Doña Ana hasta el Centro de salud, ya que no puede caminar y llevarla en remisse es casi imposible no solamente porque no poseen los medios económicos sino porque no pueden levantarla de la cama. Durante la conversación se discute acerca de si es posible y/o necesario internarla debido al riesgo en el que se encuentra la salud de Doña Ana, si la misma reúne los criterios médicos necesarios para una internación. Por otro lado, Norma manifiesta lo difícil que se le hace conseguir los pañales para adultos, así como también la medicación que le recetó el médico de la ambulancia. Tanto Carlos como Norma aseguran hacer todo lo posible para cuidar a Doña Ana, pero que a veces se encuentran sin saber qué hacer, no sólo por desconocimiento sino también porque Doña Ana se niega a comer o a ser asistida. La visita finaliza concertando con los familiares un encuentro en el Centro de salud para charlar respecto de las acciones a seguir en conjunto con el equipo de salud.


Aceptar un determinado concepto de salud implica el direccionamiento de determinadas intervenciones efectivas sobre el cuerpo y la vida de las personas, entendiendo que toda práctica profesional está sostenida por las representaciones sociales que los profesionales posean. En este caso, un modelo de salud conlleva una determinada práctica en salud.

¿Cómo entender a la salud? ¿Qué es estar enfermo o sano? El modelo biomédico entiende a la salud como la ausencia de enfermedad, desde una concepción patologista donde la función del médico es descubrir y curar la enfermedad estableciendo una etiología y un tratamiento apropiado. Entender a la salud desde esta visión supone reducir un fenómeno tan complejo como la situación de Doña Ana a elementos más simples, desconociendo el contexto social, cultural y económico en el cual ella vive. Es poner el acento en la curación, es dividir a un ser humano en dos polos el físico (cuerpo) y el mental (psicológico), centrando las acciones en el polo físico. Significa desconocer por completo la entidad de sujeto; es ver a Doña Ana como un mero objeto, sin tener en cuenta sentimientos, historia, vínculos, perdiendo así la posibilidad de ejercer el rumbo de su futuro. Modelo médico hegemónico que se expresa en determinadas prácticas biologicistas, medicalizantes. Fiel a este punto de vista, pero con la incorporación de lo social, la OMS define a la salud “como el completo estado de bienestar físico, mental y social”. Esta conceptualización entiende a la salud como un equilibrio y una adaptación del sujeto al medio. Los términos “equilibrio” y “adaptación” implican la renuncia a la creación individual y social, a la transformación de las condiciones de vida de los sujetos y a la liberación de situaciones de opresión. Esto es una forma clara de enfermedad. La enfermedad no como el conflicto definiendo lo patológico sino que es el bloqueo de los conflictos y la imposibilidad de resolverlos. Desde este punto de vista entender la situación de Doña Ana es diseccionarla en múltiples factores para así realizar el tratamiento adecuado sobre aquellos elementos disfuncionales. Entender la situación de Doña Ana desde este punto de vista es desarticularla de la totalidad social en la cual ella es parte y producto.

Otros autores como Florial Ferrara, empiezan a entender a la salud y la enfermedad como un proceso donde ya no son objetos exclusivos de la preocupación médica en particular. Los problemas de salud-enfermedad empiezan a ser definidos como problemas históricos-sociales. El sentido dinámico del proceso salud-enfermedad que entiende a la salud como una búsqueda incesante de la sociedad, como la apelación constante a la solución de los conflictos que plantea la existencia. Es dar cuenta de nuestra capacidad como sujetos históricos-sociales, y de la comunidad de la que formamos parte, para detectar, identificar y resolver en forma solidaria los distintos factores que limitan nuestra potencialidad vital.1

Este concepto da cuenta de que la salud es expresión de los procesos sociales, en otras palabras, es entender a los fenómenos de salud-enfermedad en el contexto del acontecer ideológico, económico y político de la sociedad y no sólo como fenómenos biológicos que atañen solamente a las personas.

Dichas concepciones de salud hoy día coexisten y sostienen los distintos modelos de atención en salud. Generan prácticas cuyo objeto son los cuerpos; cuerpos que durante mucho tiempo se han construido y han sido moldeados por discursos hegemónicos cuyo fin era la normalización, la ausencia de enfermedad como lo necesario para alcanzar el progreso y el bienestar.

En nuestro país, y desde el sistema de salud, todos los niveles de atención son la puerta de entrada al sistema y los niveles de salud se encuentran desdibujados. El sistema de salud tiene una clara intencionalidad política que se expresa en prácticas que culminan en la exclusión de aquellas personas que no tienen las posibilidades materiales para mantenerse en el sistema de salud. Como fue pensado, en el primer nivel de atención en salud, con los recursos tecnológicos, adecuados se puede asistir y dar resolución al 80% de las patologías médicas. La APS estructurada con la menor tecnología técnico-científica se pensó para que esté ubicada en el lugar de mayor complejidad social, visualizando el proceso de salud-enfermedad como construcción social, entendiéndolo como expresión de una determinada política, economía, historia y cultura imperante.

En los ‘70 la OMS con el Tratado de Alma Ata introduce la estrategia de atención primaria de la salud basada en los valores de participación comunitaria, intersectorialidad, promoción y prevención, mejorando las condiciones de salud con acciones y tecnologías de bajo costo y alta eficacia.

En los ‘80 con el neoliberalismo como modelo económico, se plantea la atención selectiva, es decir, medidas puntuales apuntando al costo-beneficio programados por técnicos especializados. La APS estaba pensada para trabajar con programas en mediano y largo plazo, en cambio la atención selectiva lo hace solamente de acuerdo a la coyuntura y con patologías seleccionadas.

El acceso a la salud hoy es estratificado, su distribución, inequitativa, sus costos todavía excluyentes para aquellos que la necesitan y una racionalidad mercantil impuesta entre la necesidad y la satisfacción. Pensar entonces en la accesibilidad para Doña Ana es tener en cuenta cuatro dimensiones que se encuentran entrecruzadas:

-Accesibilidad geográfica, la diferencia entre el área programática y área de influencia, las dificultades en el transporte y los medios adecuados para poder trasladarse hacia el Centro de salud o el Hospital de referencia, teniendo en cuenta que por ser de Berisso le corresponde un Htal. que se encuentra a 14 km. de su casa, cuando el Htal. San Martín se encuentra a 30 cuadras y la ambulancia del mismo no asiste a la Sra. porque Villa Progreso no corresponde al área de ese Htal.

-Accesibilidad sociocultural, organización familiar, representaciones sociales respecto de lo que ofrece cada nivel de atención. Según la posición social que ocupa cada persona, puede o no acceder a diferentes instancias de salud (la calidad de atención varía según sea hospital público, clínicas pre-pagas, prestaciones otorgadas según las distintas obras sociales).

-Accesibilidad económica, al disponer de medios económicos para poder solventar traslados, para sostener el tratamiento (medicamentos, exámenes físicos, alimentación adecuada), o el costo que implica dejar de trabajar un día para acompañar a la persona.

-Accesibilidad administrativa, papeles y trámites que requieren los distintos niveles de atención y que facilitan u obstaculizan la misma.


Desde una mirada ética a la situación planteada y teniendo en cuenta lo sostenido por Giovanni Berlinguer en su libro “Ética de la salud”, hoy día prevalece la mirada del ser humano como homo oeconomicus, moralmente neutral sobre la base de la afirmación de que cada aspecto de la vida humana puede ser regulada a través del libre mercado. Por otro lado, el valor ético de la salud y las discusiones sobre la misma se han dado como soporte del fundamentalismo monetarista.

Berlinguer plantea que la discusión se resuelve cuando los Estados proclaman la salud como un derecho de y para todos. En este sentido aparece el Estado como el rol garante y responsable de la salud del pueblo. Aparece la salud como un derecho humano y la responsabilidad del Estado en la formulación de la política de salud.

La categoría de derecho es reemplazada por un bien de mercado que se compra y se vende, donde aparece la responsabilidad individual de las personas frente a su salud y donde las prácticas condenan a los sujetos por su imposibilidad de cuidar y proteger su salud sin dar cuenta de las condiciones de exclusión y marginalidad, en donde el hambre, la desocupación, la pobreza, el no acceso a condiciones de vida dignas hacen a los problemas de salud.


COROLARIO


El presente trabajo fue presentado como informe final para el curso de salud pública que los residentes en salud estamos obligados a realizar. Sin embargo y a raíz del fallecimiento de la protagonista de esta historia, el trabajo tomó otro rumbo; tal vez como una forma terapéutica de hacer catarsis o tal vez como una manera de denunciar las varias “Doña Ana” que existen. El sentido de compartir este trabajo con ustedes es discutir juntos lo contradictorio que es el sistema en el que nos encontramos, tal vez porque después de la reflexión viene la acción o al revés. Tal vez porque del encuentro reflexivo nos permita pensar en colectivo otras formas de acción, acciones que dejan de ser meros ideales para convertirse en una nueva Realidad.



BIBLIOGRAFÍA


  • LAURELL, A. Cristina. “ El estudio social del proceso salud-enfermedad en América Latina”.


  • VARGAS, Pilar. “El modelo biopsicosocial, un cambio de paradigma.”


  • FLOREAL A. FERRARA. “Teoría social y salud.” Ed. Catálogos. Año 1985


1 Cátedra libre de Derechos Humanos y salud.- Dr. Francisco Maglio.- Fac. de Medicina UBA



* Datos sobre la autora:
* María Eugenia Bulfón
Lic. en Trabajo social por la Esc. Sup. de T. social. UNLP (año 2000)
Postítulo en Estudios de la Familia. Pontificia Universidad Católica de Chile (año 2001)
Actualmente Residente de 2do. año, en el Centro de Salud Nº 44 Villa Progreso- Berisso. Dentro del Programa de Residencias Integradas Multidisciplinarias.

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