La situación sobre la cual me detendré a reflexionar, tiene como espacio la guardia de un Hospital Público del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Es allí donde realizo tareas de guardia de 24 hs. como técnica en hemoterapia. Si bien mi permanencia dentro de ésta institución, no es de largo tiempo, en los últimos 6 años, no ha dejado de impactarme cómo fue en aumento la demanda de atención en relación a accidentes por causas violentas o externas.

Las categorías “causas externas” o “causas violentas” poseen la característica de una ausencia de criterios unificados para considerarlas. Se hace referencia tanto la generalidad de dicha categoría como la arbitrariedad de la dicotomía interno/externo “¿Cómo se llama la violencia en el campo de la salud, sobre todo la violencia letal? ¿Acaso muertes por causas externas?” Si estas son causas externas ¿Son las únicas? Si a mi me contagian una infección ¿Eso es una causa interna o externa?

Hagámonos otra pregunta, si las muertes por violencia son causas externas, entonces ¿debería haber internas? Preguntas que aún resultan difíciles de responder.

Esta categoría de muerte por causas externas es la modalidad de cómo la violencia letal se registra en el campo de la salud, principalmente genérica y distractora que posibilita equiparar la/s violencia/s a “causas externas”.

En el campo de la salud pública, existió y existe un enfoque tradicional que se basó en el análisis exclusivo de las enfermedades y muertes consideradas “naturales”, centrándose en un enfoque individual (el enfermo), donde “lo social” como factor externo (exposición o riesgo) no es abordado con demasiada atención.

Desde el campo biomédico, centrado fuertemente en lo normativo, se enfatiza en la necesidad de un cambio de conductas individuales, donde los accidentes violentos quedan situados en el mismo plano de padecimientos que el cáncer o las enfermedades cardiovasculares, confiriéndoles el mismo estatus teórico que enfermedades tradicionalmente concebidas, definidas y tratadas exclusivamente en términos biomédicos.

Se reduce la complejidad del problema a una dimensión física, a una conducta individual, en lugar de posibilitar un abordaje que recupere e integre las dimensiones y relaciones sociales del problema (económico, político, ideológico y de significación) que genere un análisis interpretativo y de intervención que involucre a las diversas disciplinas e instituciones.

Los contextos sociales específicos y las particulares condiciones de vida de grupos o localidades, son componentes indispensables para el abordaje de los procesos de salud-enfermedad, los cuales vinculados a las condiciones de vida de los procesos sociales contextualizan y condicionan la aparición y el desarrollo de los padecimientos y daños a la salud.

Concebir lo social no como un factor sino como el carácter en sí de los procesos de salud-enfermedad implica reconocer, así como también definir, los problemas de salud en relación con las particulares condiciones de vida, de trabajo y de acceso diferencial a recursos materiales y no materiales de los sujetos y grupos en los cuales se expresa. Recuperar esta concepción tiene una doble implicancia. Por un lado reconocer el carácter estructural, universal y variable de los procesos de salud-enfermedad- atención en las diferentes clases sociales. Por otro lado el carácter diverso de tal proceso que se expresa en las modalidades con las cuales los diferentes grupos sociales perciben, categorizan y significan la salud, los diferentes daños, padecimientos y las respuestas a los mismos que irán configurando el sentido o las prácticas para atenderlos, evitarlos o tratarlos.

Por lo tanto consideraremos a los “accidentes por causas externas o violentas” no como eventos producidos por factores externos a lo que los individuos se exponen mediante conductas de riesgo, sino como hechos sociales que resultan de complejas relaciones entre múltiples procesos de diferentes niveles.

Los accidentes violentos o por causas externas no solo han aumentado cuantitativamente, sino que manifiestan variaciones cualitativas, aumentan las tasas globales de suicidio y homicidio, aumenta la violencia en la familia, en las escuelas. A la persistencia de condiciones básicas de violencia (exclusión, desempleo), se suma el incremento de la intolerancia: en las discusiones domésticas, en el fútbol, en la calle, en el trabajo.

La complejización de la violencia, el entrecruzamiento y la potenciación de las diferentes violencias y los diferentes actores, establecen un límite cada vez más difuso entre la violencia familiar, la violencia callejera y la violencia política.

En estos contextos, observamos que la salida más simple que se encuentra es la búsqueda de un culpable, todo un sistema de poderes que legitiman el uso de más violencia “para combatir a la delincuencia”. Organismos estatales que se descentralizan con la idea de un mayor control sobre el territorio en el cual opera, organismos privados de seguridad que visualizan un contexto que deja altas ganancias.

Sin embargo, más que pensar en la causalidad, en la búsqueda de un culpable, habría que buscar contextos explicativos, determinar en qué conjunto de condiciones racionalmente comprensibles se desarrolla esta dinámica. Con la búsqueda de la causalidad se llega fácil a la limpieza social ¿Quién es el causante de esta violencia creciente? Los jóvenes marginales de tal grupo social, entonces encerrémoslos, matémoslos.

De la misma manera de que buscamos la causalidad de la violencia, establecemos una relación mecánica, directa, unidireccional entre violencia y pobreza. Sin embargo existen países como por ejemplo Bolivia (Viau, S. Página 12) donde encontramos altos índices de pobreza y bajos índices de violencia, situación que daría cuenta de que no existe una relación mecánica entre estos dos conceptos, porque lo que genera violencia no es la pobreza, sino la desigualdad. En la relación neoliberalismo-violencia, este último término es un factor esencial potenciado por el endiosamiento del consumo.

El Estado como ejecutor de esta ideología genera violencia, con el objetivo de mantener el orden establecido dando lugar a la judicializacíon de la pobreza, dando paso al Estado de penitencia que establece estrategias de encierro, de disciplinamiento moralizador o de indiferencia como modalidades de intervención.

La noción de intervención en lo social implica una serie de mecanismos, dispositivos, acciones que se irán construyendo en cada momento histórico, los cuales están atravesados por el contexto, por los conceptos, por las ideas, por las nociones que se formularán sobre el problema a intervenir, que irán construyendo el pensamiento social y la cuestión social, donde el Estado siempre ha sido el propulsor “desde sus orígenes el Estado moderno instala una serie de instituciones especializadas en intervenir sobre necesidades específicas de los sectores tradicionalmente tipificados como pobres. Estos constituyen el objeto preferencial de la política social del estado” ¹

La palabra “intervenir” implica “venir entre” o “interponerse” por lo tanto la intervención es sinónimo de mediación, intersección, apoyo, cooperación o intromisión, ingerencia, intrusión, coerción o represión, y son estas tres últimas con las cuales relaciono la modalidad de intervención del Estado frente a la problemática de la violencia.

Cuando pienso en accidentes violentos lo primero que me viene es sensación de dolor, pienso en ruidos, en golpes, en impacto, en violencia. Las muertes por causas externas corresponden a homicidios, suicidios y muertes accidentales, palabras que engloban infinitas situaciones. Este hecho suele presentarse de manera frecuente en hombres más que en mujeres y dentro de las edades los adolescentes y los jóvenes, suelen ser el blanco preferido. ²

Ahora bien, comencemos a indagar sobre el concepto de violencia y para ello nos preguntamos ¿Qué es la violencia? La violencia como hecho, como caso concreto, siempre existió, sin embargo la búsqueda de una categoría o concepto que pudiese definirla resulta complejo. Violencia no solo implica el hecho en sí mismo, sino el intervenir sobre este, el tipo de control que se ejerce.

La falta de un concepto claro y preciso sobre la violencia donde aparece vinculada al hecho en sí, a lo concreto, provoca una objetivación de la misma que hace que para referirnos a ella debamos recurrir a un ejemplo, transformando al concepto en una sola palabra pero que otorga diferentes significados. En este sentido, la realidad de la violencia existe desde el punto de vista de cada uno y cambia según quien la hable, la evalúe, la interprete, la intervenga; por lo tanto la realidad de la violencia cambia según como cada uno la perciba, aún no habiendo un sujeto que la enuncie.

La violencia y el hecho violento aparecen mediatizados por la ideología, dando lugar a que lo violento se vincule con aquello que sale de la norma, al mismo tiempo que se va naturalizando.

Entonces la violencia ejemplificada por medio del ingreso de personas con heridas de armas blancas o armas de fuego en el hospital, es el hecho que me motivó a realizar este ensayo, no solo el hecho en sí mismo en tanto hecho violento, sino el dispositivo de intervención que genera. Intentaré vincular la violencia con una forma de intervención ligada a lo normativo, sobre aquello que se sale de la norma o es anormal socialmente.

Llamadas telefónicas hechas por vecinos, familiares que piden ambulancia con urgencia, autos que ingresan a la guardia a toda velocidad, mientras tocan bocina, son algunas de las formas que alertan sobre un “herido de bala”. La modalidad del ingreso será condicionante para la posterior intervención.

Cuando el SAME ³ recibe el pedido de ambulancia e informa sobre la situación, alerta a todo el equipo de guardia, sobre todo médicos y enfermeros; sin embargo, cuando las denuncias son anónimas, cuando no existe alguien que acompañe al “herido”, el dispositivo de intervención trascurre de una manera desordenada, eso sí, antes que nada se deberá avisar a la policía. La intervención policial será otro de los dispositivos que determinarán la atención. Según el caso, la persona será esposada o custodiada por un oficial, será culpable o inocente en el hecho. La policía será la encargada de determinar la causa del hecho, indagará sobre el mismo, mientras que los médicos determinarán el tratamiento.

Existen diferencias ideológicas respecto a las maneras de ver y las normas que estructuran la violencia, estas diferencias ideológicas se corresponden con el significado que le otorguen quienes la definan, quienes intervengan desde el lugar de poder que ocupe. Cada una de las personas que intervenimos lo hacemos de maneras diferentes y de lugares de poder distintos.

La muerte como paradigma de la violencia es el resultado objetivo que necesariamente se inscribe en un contexto subjetivo-cultural que se encargará de otorgarle sentido.

Las respuestas institucionales a la violencia comúnmente tienen el propósito de soluciones restitutivas, a fuerza de leyes que reprimen a la realidad existente, profundizando el carácter criminógeno. Cuando las respuestas institucionales resultan inadecuadas suelen generar nuevas instancias de violencia y ésta suele ser una de las características de intervención sobre los heridos de armas de fuego o blancas; ya que las mismas están atravesadas por categorías estigmatizantes.

Hagamos una pausa y detengámonos a reflexionar sobre el concepto de estigma. Para E.Goffman (1963) el estigma será entendido como una clase especial de relaciones entre atributo y estereotipo, atributo que resultara desacreditador.

Todas las sociedades establecen los medios para categorizar a las personas, atributos que serán percibidos como corrientes y naturales en los miembros de cada una de esa categorías.

Es así que el medio social establecerá las categorías de personas que en él se pueden encontrar, posibilitando que en el intercambio social rutinario podamos tratar con “otros” previstos sin necesidad de dedicarles una atención o reflexión especial. Por lo tanto cada vez que nos encontramos con extraños las primeras apariencias nos permitirán prever en qué categorías se hallan y cuáles son sus atributos o sea su identidad social.

El término identidad social incluye atributos personales como “la honestidad” y atributos estructurales como “la desocupación”, a partir de aquí comenzaremos a juzgar con expectativas normativas sobre el otro.

Este tipo de actitudes suelen ser constantes a la hora de categorizar, determinar la “identidad social” del sujeto que ingresa al hospital con una lesión provocada por un arma blanca o de fuego y será uno de los condicionantes claves a la hora de intervenir.

Cuando normales y estigmatizados comienzan a interactuar, cuando tratan de mantener un encuentro que implique dialogar juntos, ambas partes deberán enfrentar directamente las causas y los efectos del estigma. Es así que generalmente el sujeto herido, en tanto estigmatizado ya por la causa misma de su lesión, deberá ocultar e incluso mentir sobre el hecho, dado que según cuál sea la percepción del médico, del policía, del enfermero, se irá construyendo y definiendo el tipo de estigma que se le otorgará.

La incertidumbre del estigmatizado surge no solo porque ignora cuál será la categoría atribuida, “chorro”, “falopero”, “chico malo”, “villero”, “ladrón”, sino porque sabe que según cuál fuese ésta será el tipo de atención que recibirá.

Si la persona puede hablar, deberá responder a preguntas que realizarán los enfermeros, los médicos y la policía de manera diferente y en distintos momentos. Generalmente son los enfermeros los que reciben al “herido de bala”, ellos establecen el primer contacto, el cual se extenderá hasta tanto sea trasladado a otro lugar. Son ellos quienes relevarán datos en relación a su nombre, edad, nacionalidad y sobre el hecho, también se encargarán de desvestirlo, revisar y guardar los objetos que se encuentren entre sus ropas, sobre todo papeles y documentos que den cuenta de la identidad social del sujeto. Todo lo encontrado será guardado en una bolsa, en caso de encontrar drogas, armas o balas, se deberá dar cuenta a la policía. Es el enfermero quien realiza la primera intromisión, intervención sobre el cuerpo, sobre el paciente.

Es probable que en todos estos momentos el estigmatizado sienta la sensación de no saber qué es lo que realmente los demás piensan de él, durante todos estos contactos el individuo estigmatizado pasará a ser exhibido. El sujeto quedará expuesto ante los normales, quienes irán invadiendo su intimidad, situación que se agrava con las conversaciones que los extraños autorizados entablan con él.

El médico interviene en escena de manera discontinúa, a veces suele preguntarle directamente al “paciente”, sin embargo es común que todas las preguntas estén dirigidas hacia el enfermero o hacia un tercero presente.

Todos tendemos a identificar a las personas según las características que nosotros consideramos importantes, pero en esta situación, lo que me inquieta son las que entran en juego en este tipo de intervención. Características que irán construyendo, inventando al sujeto de intervención de una manera estigmatizante.

Si la intervención en lo social implica una nueva forma de conocer, de saber, de generar discursos de verdad, yo me pregunto ¿Qué tipo de sujeto de intervención estamos construyendo?

Este tipo de intervención posee una similitud a la intervención sistemática que, organizada y fundamentada será la generadora de dominios de saber, donde el poder que se ejerce sobre el sujeto posibilita la construcción de éste en tanto objeto de intervención. A partir de esto el sujeto pasa a ser una cama, dejarán de llamarse Juan, Pedro, para pasar a ser el “herido de bala del jueves, del sábado”.

Todo un dispositivo de control sobre su cuerpo que quedará asentado en la historia clínica, un proceso de expropiación no solo de su cuerpo sino también de su historia, de sus relaciones sociales durante la estadía en el hospital. Su historia clínica pasará a contener datos que permitan llevar el control de su tratamiento, de su recuperación, a través de un dispositivo tecnológico, aunque precario, que medirá cada valor corporal. Soluciones médicas para “comportamientos de anormalidad”. La intervención médica como forma de control social, regula a los comportamientos anormales que son definidos socialmente.

Los accidentes por causas externas generan un tipo de intervención que se construye a través del control, no solo del cuerpo sino también de su historia. Una historia que circula en varias versiones, que fueron relatadas, modificadas por los distintos actores en juego. Es así que enfermeros, policías, médicos, familiares irán construyendo la identidad social de este sujeto de intervención.

Si la intervención en lo social tiene su fundante en la demanda y la misma deberá tender a la desnaturalización, entonces la demanda de atención en relación a accidentes por causas externas o violentas, específicamente heridas de armas blancas y armas de fuego, nos plantea el desafío de evitar su naturalización. Un desafío que plantea vincular la violencia del espacio microsocial con una violencia estructural desde lo macro social.

La intervención en lo social implica una mirada hacia la institución, el hospital como herramienta de poder que legitima cierto tipo de intervención, que construye cierto tipo de relaciones sociales, que facilita a través de ciertos tipo de prácticas sociales la construcción de la identidad social del sujeto.

Pienso que ampliar la visión que construimos sobre ese sujeto, implica la reconstrucción de hechos o acontecimientos que precedieron al momento de su ingreso. Acontecimientos que den cuenta de su vida cotidiana, de su biografía, dándonos pistas sobre la comprensión y la explicación de la violencia, del mundo de aquel sujeto que demanda intervención.

El abordaje de una manera integral de estos acontecimientos, como expresión del aumento de fracturas en lo social implica la reflexión de estos problemas sociales, interpelando la dirección de la intervención, el sentido de la misma.

La búsqueda del sentido de la intervención implicará un proceso de diálogo entre intervenir y contexto, acontecimientos que den cuenta y vinculen desde lo micro social, desde lo particular, lo macrosocial, lo colectivo, desde la violencia individual hacia la violencia estructural.

Intervenir en lo social desde una perspectiva socio histórica, significa un campo amplio de significaciones, de miradas diferentes sobre un mismo mundo, donde cada sujeto construye esa significación según acontecimientos históricos que fueron dando sentido a su vida, acontecimientos que van configurando representaciones sociales.

Intervenir es dialogar con diferentes campos de saber, intercambio que requiere de un trabajo entre distintas disciplinas, donde cada una de ellas ocupará un lugar de poder a partir de la cual se irá construyendo nuevas instancias de comunicación.

Una forma de comunicación que otorgue sentidos diferentes, que desplace los sentidos posibilitando una nueva manera de nombrar a la problemática de la violencia, al mismo tiempo que va interpelando a la sociedad y al Estado. Un desafió para ambos en la construcción de nuevos sujetos, de nuevas sociedades.

Una intervención que direcciona su mirada hacia aquello que esta oculto, intentando que la violencia pase a formar parte de la agenda pública pero con una perspectiva diferente proponiéndose unir aquello que esta separado, desvinculado, unificando y relacionando la cuestión social en tanto violencia con sujetos vulnerables a su padecimiento.

Solo la intervención que acceda a las subjetividades, que se expresa en el orden de lo simbólico, que se inscribe en lo real, que indague en el imaginario, estará apostando a una sociedad sin coerción, sin opresión, sin violencia.

ANEXO

Orden de causas de defunción en la población de 10 a 24 años.

Ciudad de Buenos Aires año 1998

Nº de Orden	Causas	%
1º	Causas externas	58,7
2º	Tumores	13,2
3º	Sistema respiratorio	8,5
4º	Infecciones	3,8
5º	Sistema circulatorio y nervioso	3,8
	Otras	12
Total		100

Fuente: Elaboración a partir de datos de la dirección de estadísticas para la salud. Módulo de Capacitación en Demografía y Epidemiología, Secretaría de la Salud. GCBA. 2000

Orden de defunciones por causas externas específicas y valores relativos según sexo entre 10 y 24 años.

Ciudad de Buenos Aires – Lista Arg. IV 1998

Nº de orden	Causa de muerte	Varones %	Mujeres %	Total %
1	Accidentes de transporte	80,7	19,3	100
2	Intención no determinada	88,9	11,1	100
3	Agresiones	96,0	4,0	100
4	Suicidios	75,0	25,0	100
5	Otros accidentes	75,0	25,0	100
6	Otras causas externas	60,0	40,0	100

Fuente: Elaboración a partir de datos de la dirección de estadísticas para la salud. Módulo de Capacitación en Demografía y Epidemiología, Secretaría de la Salud. GCBA. 2000

Relación varón-mujer en causas externas específicas entre 10 - 24 años

Lista Arg. IV 1998

Causa de muerte	Relación varón:mujer
Accidentes de transporte	4:1
Intención no determinada	8:1
Agresiones	24:1
Suicidios	3:1
Otros accidentes	3:1
Otras causas externas	1.5:1

Fuente: Elaboración en base a datos de la Dirección de Estadísticas para la Salud, Secretaría de Salud. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

BIBLIOGRAFÍA

• Andrada, Carlos. La Violencia. Una Mirada Diferente. Editorial Mimeo. Buenos Aires. 1993.

• Basaglia, Franco. La Institución de la Violencia. Editorial Barral.

• Bianco, Jorge Eduardo. Mortalidad por Accidentes y otras Violencias en Jóvenes Varones de la Ciudad de Buenos Aires: Una perspectiva socio-antropológica de los diferenciales de género. Buenos Aires. 2002.

• Carballeda, Alfredo. Del desorden de los cuerpos al orden de la sociedad. Editorial de la UNLP. 2000

• Carballeda, Alfredo. La intervención en lo social – Exclusión e integración en los nuevos escenarios sociales. Editorial Paidos Tramas Sociales. 2002.

• Conrrad, Peter y otros. Psiquiatría Crítica. La Política de la Salud Mental. Editorial Critica. Grupo Editorial Grijalbo. Barcelona 1982.

• Freidson, Eliot. La Profesión Médica. La Enfermedad como Desviación Social. Editorial Península. Barcelona 1978.

• Goffman, Erving. Internados. Ensayo sobre la Situación Social de los Enfermos Mentales. Editorial Amorrortu. Buenos Aires. 1º edición 1961.

• Goffman, Erving. La Identidad Deteriorada. Editorial Amorrortu. Buenos Aires. 1º edición 1963.

• Neto, José Paulo y otros. Nuevos Escenarios y Práctica Profesional – Una Mirada Crítica desde el Trabajo Social. Editorial Espacio. 2002.

• Viau, Susana. La Inequidad en Saldo Rojo. Entrevista a Saúl Franco. Articulo periodístico Página 12