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Periódico de Trabajo Social y Ciencias Sociales Edición digital |
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I-. INTRODUCCIÓN Pobreza y exclusión social son términos que, a menudo, se utilizan de manera indistinta por los medios de comunicación social. Dado que la bibliografía sobre ambos conceptos es muy rica y no es objetivo del presente artículo el realizar un estudio en profundidad sobre los mismos, se intentará realizar una aproximación somera a éstos.
La pobreza
tendría que ver con las necesidades básicas de la vida,
con el lenguaje, la cualificación, la formación y la
educación. Según la Unión Europea (U.E.),
pobreza es la situación de “aquellas personas, familias
ó grupos cuyos recursos (materiales, culturales y sociales)
son tan limitados que les excluyen del nivel mínimo de vida
aceptable en los Estados miembros en los que viven”. Pero de
todos estos factores, será la variable renta la que permita
distinguir entre pobreza relativa y pobreza extrema. De esta forma,
la U.E. utiliza como indicador para fijar el umbral de la pobreza el
tener ingresos inferiores a
la mitad de los ingresos medios por persona en el país de que
se trate. En España, a pesar del crecimiento económico experimentado en los últimos años no se ha producido una mayor distribución de la renta disponible, por lo que el umbral de pobreza relativa se mantiene, como anteriormente se apuntaba, cercano al 20% de la población y el de pobreza extrema entre el 2% y el 3%. Traduciendo los porcentajes mencionados en cifras concretas. El Equipo de Investigación de la Universidad de Extremadura a partir de la Encuesta de Condiciones de Vida (2.005) estableció lo siguiente:
Estaríamos hablando de cifras totalmente inaceptables en un país, con un sistema de protección social desarrollado, como es España. Por su parte, la exclusión social debe interpretarse desde un punto de vista transversal y multifactorial trascendiendo el aspecto meramente económico. Resulta evidente la correlación existente entre pobreza y exclusión social ya que la primera puede desembocar en la segunda. Según Cáritas, la exclusión social es el resultado de la interacción de:
Todo este devastador proceso, se genera como consecuencia de la ruptura de dos mecanismos: los de acceso (al mundo laboral, estabilidad de ingresos, vivienda, educación, salud) y los de desarraigo. Un pequeño déficit en alguno de estos aspectos, puede potenciar otros posteriores empujando a la espiral de la exclusión y, alejando de los espacios de integración a quienes caen presa de ella. A grandes rasgos, podemos decir que la exclusión social es un fenómeno:
Podríamos hablar de exclusión social en general y de exclusión moral (prostitución), exclusión por enfermedad (enfermos mentales y toxicómanos) en particular. Se calcula que en España 600.000 personas se encuentran n situación de exclusión y 300.000 en Andalucía. II-. PERSONAS SIN HOGAR Pobres, vagabundos, maleantes, carrilanos, tortugas, transeúntes, personas sin techo, personas sin hogar (PSH), etc, son algunas de los términos que se han venido utilizando a lo largo de los años para referirse al colectivo que representa el máximo exponente tanto de la pobreza como de la exclusión social anteriormente planteada. De todos los términos mencionados preferimos utilizar el de personas sin hogar ya que no sólo introduce elementos físicos (tener un techo) sino afectivos, relacionales… Si bien es cierto que no existe consenso a la hora de definir quienes forman parte de este colectivo y quienes no, podemos afirmar que en los últimos años se ha trabajado de manera importante en este aspecto. Así la Federación Europea de Organizaciones que Trabajan con Personas sin hogar (F.E.A.N.T.S.A.) establece que PSH “son aquellas personas que no pueden acceder y/o no conservar un alojamiento adecuado, adaptado a su situación personal, permanente y que proporcione un marco estable de convivencia, ya sea por razones económicas u otras barreras sociales ó bien porque presentan dificultades personales para llevar una vida autónoma”. Si bien se trata de un colectivo formado por un número relativamente pequeño en nuestras sociedades opulentas, resultan sangrantes las siguientes cifras en medio de la abundancia más aparatosa:
La representación mental que
tradicionalmente se ha asociado con la de una PSH ha venido a ser la
de una persona mayor, solitaria, sentada en la puerta de una iglesia
con un cartón de vino cerca, con problemas de salud mental y
más recientemente la de un varón de que vaga sin rumbo
por las calles, con harapos y la mochila, con todas sus pertenencias,
a cuestas.
III-. CAUSAS Y CARACTERISTICAS DEL SINHOGARISMO Hay quienes relacionan el sinhogarismo con una idea romántica de vivir en libertad, sin ataduras de ningún tipo, de viajar sin rumbo fijo. Otra parte de la sociedad condena y responsabiliza a las PSH de la situación en la que se encuentran y de su supuesta incapacidad para asumir responsabilidades. Pero la realidad es mucho más dura y cruel de lo que algunos (por no decir muchos) pueden llegar a imaginarse. Si bien es cierto que en las historias de vida de estas personas concurren elementos similares se puede determinar como elementos determinantes de esta situación los siguientes:
Lejos de lo comentado anteriormente, de manera esporádica saltan a los medios de comunicación noticias que nos acercan a historias personales marcadas por el éxito profesional, económico, etc., que terminan en situaciones de sinhogarismo como consecuencia de adicciones, de problemas de salud mental, etc., pero estos casos representan la inmensa minoría. La norma viene caracterizada por una vida marcada desde la infancia por carencias de todo tipo. Se trataría, por tanto, de una situación a la que se llega como consecuencia de un “cóctel letal” de circunstancias entre las que podemos mencionar:
Se trataría de causas que se retroalimentan produciendo un efecto devastador en aquellas personas que terminan en situación de sin hogar, en muchas ocasiones con difícil solución ya que no se trataría simplemente de facilitar un empleo y una vivienda. Sin embargo Cruz, Fernández, González et al (2.006) apuntan a que no hay atribuciones externas por parte de las PSH, a su propia situación de sinhogarismo. Ninguna de las personas que participaron en su investigación achaca a la sociedad ó a otros las razones de su situación. En cambio, si manifestaron respuestas de atribución interna, aunque no en todos los casos, pero sí en la mayoría. Algunos consideraban su vida en la calle como una forma de expiar “sus culpas”. Es un autocastigo ante la conciencia de ser culpables de su propia situación, cuando la pobreza y la exclusión social son elementos estructurales que genera el propio sistema sin que éste sea cuestionado. Pero si ya no sólo es difícil abordar, de forma integral, las múltiples problemáticas que presentan las personas que forman parte de este colectivo por el grado de desestructuración que presentan, aún se hace más difícil cuando la atención que se facilita desde la propia red de centros adolece, casi sistemáticamente tanto de recursos materiales como profesionales adecuados, centrando su atención en la cobertura de necesidades básicas sin posibilitar un trabajo de recuperación, de reconstrucción y de promoción personal, con un predominio de centros anclados en el pasado, que no miran ni al presente ni al futuro para tener en cuenta nuevos perfiles susceptibles de intervención, etc. A grosso modo entre las características que presentan las PSH podríamos destacar las siguientes:
Anteriormente se ha comentado que una posible causa del sinhogarismo puede ser un problema de salud pero igualmente puede ser una consecuencia de vivir en la calle; consecuencia que puede verse agravada por la nula ó lenta adaptación del sistema sanitario a la situación social de estas personas. IV-. RECONOCIMIENTO LEGAL DEL DERECHO A LA SALUD Y SITUACIÓN SANITARIA DE LAS PSH Numerosas son las definiciones que encontramos en torno al concepto de salud, unas más restrictivas otras que la conciben en un sentido más amplio. En una lectura rápida de documentación sobre este tema, se observa como el derecho a la salud no siempre ha sido reconocido como un derecho equiparable a los derechos civiles y políticos por los que se obligaba de forma inmediata al Estado a garantizar los mismos. Con respecto a los derechos económicos, sociales y culturales (dentro de los que se encuadraba el derecho a la salud) se establecía que el Estado debería proveer de manera progresiva en la medida en que contara con los recursos necesarios. Por su parte, en la Conferencia Mundial de Derechos Humanos (Viena, 1.993) se concluye que estos derechos tienen la misma importancia que los primeros. No intentaremos aquí realizar una relación ni un examen detallado y exhaustivo de la numerosa legislación existente en torno a este derecho aunque sí se considera acertado realizar las siguientes alusiones:
La O.M.S., en el preámbulo anteriormente mencionado, establece que salud es “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de dolencia ó enfermedad”. Para que una persona pueda considerarse básicamente saludable hay que tener en cuenta la totalidad de su organismo. Por tanto cuando se produce un desequilibrio entre alguna de las tres esferas se produce enfermedad. En el caso de las PSH, una mejora de sus condiciones sociales (alojamiento, manutención, etc.,) producirá una mejora de su salud tanto física como mental. Según el Informe de la O.M.S. (2.000) “Salud en el mundo”, las cinco principales causas de enfermedad son:
Igualmente, el mencionado Informe, establece que 450 millones de personas en el mundo, padecen enfermedades neurológicas, mentales y trastornos de conducta graves, 52 millones de personas padecen esquizofrenia, diagnosticándose cada año entre 15 y 30 nuevos casos por cada 100.000 habitantes (afectando en España a unas 300.000 personas), el número de intentos de suicidios oscilaría entre los 20 y 60 millones consiguiéndolo finalmente un millón (personas con problemas de depresión, esquizofrenia y/o alcoholismo). En la U.E., el 25% de la población sufre al menos un episodio importante de salud mental a lo largo de su vida, 18,4 millones de personas sufren de depresión cada año, se materializan 58.000 suicidios anualmente y el costo económico de las enfermedades mentales supone entre el 3 y el 4% de su P.I.B. En España, el 9% de la población, actualmente padece alguna enfermedad mental grave que les imposibilita trabajar y el 15% lo padecerá a lo largo de su vida. Si las cifras que acabamos de comentar pueden ser sorprendentes, podemos catalogar de ALARMANTES las condiciones sanitarias en las que se encuentra el colectivo que nos ocupa así como las barreras que sufren con respecto al sistema sanitario. Así las mujeres sin hogar presentan problemas de salud en el 49,8% de los casos frente al 36,4% de los varones sin hogar. En numerosas ocasiones se presentan de forma simultanea y se retroalimentan problemas de salud física, de abuso de sustancias y problemas de salud mental. En cuanto a los problemas de salud física, se ha de comentar que estas personas sufren entre 2 y 50 veces más problemas de este tipo que el resto de población siendo las más comunes: heridas no tratadas ó lesiones físicas, enfermedades de la piel, de huesos, cardiacas, dentales y problemas crónicos de pies. Las propias condiciones de vida propician tanto la aparición de las enfermedades como el poder iniciar y continuar de manera adecuada los tratamientos prescritos. Entre estas condiciones mencionamos las siguientes:
Con respecto al uso y abuso de sustancias, mencionar que el 57,5% de las PSH son consumidoras de alcohol, el 41,5% de otro tipo de tóxicos y el 70% consumen habitualmente tabaco, presentándose en numerosas ocasiones situaciones de politoxicomanías. Ahora bien, si los consumos de alcohol en las PSH se consideran moderados ó leves en un 50% de los casos, ¿por qué su deterioro es mayor que el del elevado número de alcohólicos normalizados que hay en nuestro país?
Evidentemente, la deficiente salud física
y psíquica así como las penosas condiciones de vida en
las que se encuentran inmersos, produce un efecto multiplicador de
los efectos de dicha ingesta. En los últimos años se
ha percibido una modificación en los patrones de consumo como
consecuencia de la aparición de los nuevos perfiles de PSH.
Pero el consumo de todo este tipo de sustancias puede derivar en
enfermedades secundarias. Así por ejemplo, el consumo de
alcohol puede llevar asociado la aparición de hepatitis,
cirrosis alcohólica y pancreatitis alcohólica. El
consumo de tabaco puede llevar aparejado la aparición de
enfermedades cardiovasculares y cáncer de pulmón entre
otras.
En estudios realizados en 1.998 ya se establecía que el 47% de los pacientes con esquizofrenia tenían un trastorno de abuso ó dependencia a cualquier sustancia a lo largo de su vida, frente a un 16,7% de la población general. Llegados a este punto y, a la luz de los datos precedentes, podemos afirmar que la ausencia de salud caracteriza la vida de las PSH. Las enfermedades de tipo orgánico representan el 36%, las infecto contagiosas el 30% y las enfermedades de tipo psíquico el 34% de las enfermedades que padece este colectivo. Sin embargo llama la atención la percepción subjetiva que tienen éstos en relación a su estado sanitario. Así “el 38,8% se considera una persona totalmente sana, más bien sana un 34,7%, un poco enferma un 14,3% y consideran que están enfermos un 12,2%”. Dado que el objetivo del presente artículo es abordar la problemática de salud mental en el colectivo de PSH, se considera oportuno no tratarlo en el presente epígrafe y sí en los siguientes. V-. UNA APROXIMACION A LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN ANDALUCIA Los trastornos mentales pueden considerarse un problema de primera magnitud no sólo por su elevada incidencia (se estima en un 25% de la población general), sino por el sufrimiento y desestructuración que sufren tanto los pacientes, su familia y entorno más cercano. La enfermedad mental comprende un amplio número de patologías normalmente caracterizadas por su larga duración lo que implica una enorme carga tanto a la familia, al sistema sanitario y a la propia sociedad. Se estima que el 20% del gasto sanitario en los sistemas sanitarios de la U.E. se debe a estos procesos, suponiendo entre el 3% y el 4% de su P.I.B. Posiblemente, los trastornos neurológico-psiquiátricos serán la causa más importante de discapacidad en el año 2.020. La enfermedad mental como patología social, está asociada a los procesos de marginación y estigmatización que sufren los pacientes. La proposición no de ley 11/93 supone el colofón de la atención social a las personas con trastornos mentales con la creación de la Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental (FAISEM), quien nace como un organismo vinculado a las Consejerías de Salud, Asuntos Sociales, Empleo y Desarrollo Tecnológico y Economía y Hacienda. Tenía encomendada la tarea de gestionar y desarrollar toda una red de servicios sociales para personas con trastorno mental graves. Hasta entonces, existían diferentes organismos con competencias en el tratamiento de la salud mental.
Por un lado, ocho hospitales psiquiátricos (los
manicomios), cada uno dependiente de su respectiva Diputación
Provincial que constituían la única respuesta, en
institución cerrada y de carácter benéfico, que
no sólo atendían a personas que padecían
patología psiquiátrica sino, también a cualquier
otra que produjera degeneración tanto clínica como
social. Sirvan de ejemplo: ancianos muy deteriorados, sin familia ni
recursos económicos, deficientes mentales, psicóticos
crónicos y esquizofrénicos, personas con enfermedades
neurológicas degenerativas, epilépticos, demencias
seniles, alcohólicos y toxicómanos, vagabundos
internados por orden judicial ó gubernativa, con independencia
de la existencia de criterio clínico. Así, la creación de una nueva red sanitaria, dentro del Servicio Andaluz de Salud (S.A.S.), y su articulación con los programas de apoyo social que se desarrollan desde FAISEM, ha permitido el cierre progresivo de los hospitales psiquiátricos, intentando atender a las personas de manera respetuosa con sus derechos y favoreciendo su integración en el contexto social en el que viven. En estos momentos, la atención sanitaria de las personas con problemas de salud mental en Andalucía es realizada por el S.A.S., que cuenta para ello con una red de dispositivos articulada territorialmente en quince áreas de Salud Mental, entendiendo éstas como las demarcaciones territoriales dotadas de los recursos asistenciales específicos suficientes para atender los problemas de salud mental de su población. Igualmente señalar, que acaba de entrar en vigor el II Plan Integral de Salud Mental de Andalucía (2.008-2.012). En cuanto a la morbilidad poblacional, según un estudio realizado en 1.997, en Andalucía 4,2 de cada 10 personas ha sufrido a lo largo de su vida al menos un trastorno mental diagnosticable. Dicha morbilidad se situaría, en el último año, en 2,9 personas por cada 10 habitantes. Los trastornos que aparecen con mayor frecuencia a lo largo de la vida son los trastornos depresivos, y a continuación los Trastornos de Ansiedad. Por otro lado, el trastorno singular más prevalente es el Trastorno Distímico, con una prevalencia a lo largo de la vida del 8,83% y una prevalencia al año del 4,96%. Los trastornos derivados del Consumo de Tóxicos y Alcohol, suponen una prevalencia a lo largo de la vida del 17,6%. Por último, la prevalencia de la Esquizofrenia, tanto a lo largo de la vida como en el último año, es del 1,02%, detectándose los primeros síntomas en tres de cada cuatro casos, entre los 16 y 25años de edad, afectando más gravemente a la persona cuanto más joven es. En las mujeres suele empezar algunos años más tarde que en los hombres, motivo por el que la evolución en ellas suele ser más benigna. A lo largo de la vida, la prevalencia de trastornos mentales en la mujer (49,2%) es superior a la que se observa en el hombre (35,5%), presentando aquellas el doble de episodios depresivos y de ansiedad que éstos. Por el contrario, los trastornos derivados del consumo excesivo de alcohol son casi siete veces más frecuentes en los hombres que en las mujeres. La prevalencia de Esquizofrenia es muy superior entre los varones (1,6%) con respecto a las mujeres (0,2%). Con respecto al número de personas atendidas, por los equipos de salud mental de distrito en nuestra CC.AA, correspondiente al año 2.002 mencionar que fue de 162.540, siendo la mayor parte mujeres (60,80%) con más de 51 años si bien hasta los 50 años la prevalencia de hombres fue mayor. Los principales trastornos atendidos (para ambos sexos) fueron ansiedad/depresión, afectivos severos, psicóticos y adaptativos representando en su totalidad el 80,09% de los pacientes atendidos. Los que menos frecuencia presentaron fueron trastornos orgánicos, retraso mental, los derivados del consumo de sustancias y los trastornos alimentarios. Por géneros, las mujeres presentaron con mayor frecuencia trastornos de la conducta alimentaria, ansiedad/depresión, adaptativos y afectivos severos. Los varones atendidos, presentaron mayor frecuencia de trastornos derivados del consumo de sustancias y trastornos de la infancia/adolescencia. El número de altas hospitalarias por enfermedad mental viene experimentando un moderado crecimiento, pasando de 9.080 en 1.997 a 10.511 en el año 2.001 habiendo supuesto este tipo de altas hospitalarias el 2% del total de los episodios de hospitalización. Los principales trastornos que requirieron ingreso hospitalario en 2.001 fueron la Psicosis (6.358 episodios, lo que representó el 60,49% del total de ingresos por enfermedad mental) y el Trastorno de la Personalidad y de la Impulsibilidad (1.276 episodios suponiendo el 12,14%). Según género, en 2.001, se observó una mayor proporción de ingresos en hombres que en mujeres (59,58% frente a 40,39% respectivamente) mayoritariamente con edades comprendidas entre los 15 y 44 años. VI-. SALUD MENTAL Y EXCLUSIÓN SOCIAL Como vimos con anterioridad, el fenómeno de la exclusión social va más allá de ser una mera situación de carencia económica sino que implica una dinámica de expulsión permanente a los márgenes de la sociedad con el consiguiente incumplimiento de garantías constitucionales reconocidas como el empleo, la seguridad social y el bienestar. Según la O.M.S., la prevalencia tanto de trastornos mentales como del comportamiento es mayor entre las víctimas que sufren situaciones de pobreza y privaciones, que con respecto al resto de la población; lo cual puede estar motivado tanto por la acumulación de causas de trastornos mentales entre los pobres como por la transición de los enfermos mentales a la pobreza. La vivencia de la exclusión trae situaciones con alto contenido estresante que pueden reforzar la existencia de una patología ya existente ó la aparición de otras. Se trata de situaciones y procesos independientes pero que se retroalimentan. Así por ejemplo, la incapacitación que puede provocar la enfermedad mental que sufre una persona puede agravar una situación de vulnerabilidad favoreciendo el tránsito de ésta, a una situación de exclusión social. De manera gráfica la retroalimentación entre pobreza y enfermedad mental podría representarse de la siguiente forma:
Fuente: Raúl Flores Martos y Mercedes Ruiz Cubero. “La salud mental entre la población excluida de la Diócesis de Madrid”. Documentación Social. Nº 142. Según la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estados de Salud (EDDES) de 1.999, un porcentaje relativamente elevado de personas con problemas de salud mental son población excluida ó en riesgo de estarlo presentando mayor probabilidad que los que sufren otro tipo de discapacidad (física ó sensorial) ó simplemente que la población sin discapacidad. Algunas de las causas que vienen a explicar esta relación son: bajo nivel formativo (tasa de analfabetismo absoluto y funcional cercana al 44%), escasa población activa (existe una tasa superior al 55%) y la fuente principal de ingresos (casi el 60% tienen como ingresos los procedentes de la percepción de pensiones, percibiendo el 14% una PNC). VII-. PSH CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL La marginación sin hogar es, sin duda alguna, la expresión más sangrante de los crueles fenómenos de exclusión social, constituyendo los enfermos mentales sin hogar un grupo especialmente marginado que rechaza cualquier tipo de ayuda y de atención que se les ofrece desde servicios sociales generales, de salud mental, etc. Si hasta hace relativamente poco tiempo la literatura existente en torno al colectivo de PSH era escasa, aún más lo era sobre la problemática concreta de salud mental entre los sin hogar. Como mucho se tenían referencias de datos provenientes de algunas memorias de centros destinados a la atención de PSH. Entendemos por salud mental el “el conjunto de síntomas psicopatológicos identificables que interfieren el desarrollo personal, laboral y social de la persona, de manera diferente en intensidad y duración”. En psiquiatría entienden por pacientes con trastornos mentales severos (TMS), “aquellas personas que clínicamente presentan entidades psicopatológicas de gravedad y persistencia en el tiempo, con tendencia al deterioro y que alteran sus relaciones personales, familiares y sociales”. Este tipo de trastornos pueden desembocar en diversas formas de funcionamiento mental, tales como:
Los criterios diagnósticos incluidos en los TMS son:
Así, durante los últimos años, se han realizado estudios en Estados Unidos que indican que entre un 25%-35% de las PSH presentaban algún trastorno mental grave, como esquizofrenia, trastornos depresivos graves, distimia ó deterioro cognitivo y que entre un 30% y un 50% presentaban abuso de alcohol ó drogas. Resulta sorprendente que un 55% de las PSH no manifiesten tener ningún tipo de enfermedad mental, sin embargo en un estudio realizado por Cáritas Diocesana de Canarias se indica que el 50% si ha necesitado en algún momento de su vida de atención en salud mental. Por su parte el Defensor del Pueblo Andaluz, indica que un 30% de las PSH “padece un trastorno mental severo”. No obstante las enfermedades mentales no afectan de la misma manera a los hombres que a las mujeres presentando éstas una tasa de prevalencia de casi el doble con respecto a los varones sin hogar. Una de de las razones que puede estar detrás de esta mayor prevalencia puede ser las agresiones sexuales a las que son sometidas (según el mencionado de C.D. Canarias el 50% de las mujeres de su estudio habían sufrido algún tipo de agresión sexual). Igualmente, los diferentes perfiles de PSH a los que anteriormente se ha hecho alusión presentan diferente tipos de enfermedades mentales. Así, por ejemplo las PSH más cronificadas y de edad más avanzada, presentan trastornos psicóticos y consumos abusivos de alcohol y asociado a esto patologías físicas y demencias. Por el contrario, entre las PSH más jóvenes, el patrón de consumo es diferente (hachís, cocaína, etc.), provocando la aparición de esquizofrenia y de trastornos de personalidad graves. Dos son las teorías que vienen a explicar la aparición de la problemática de salud mental entre el colectivo de PSH. La del estrés social de vivir en la calle que indica tres situaciones difíciles de elaborar como puede ser la pérdida de alojamiento con todo lo que ello conlleva, la pérdida de seguridad (durante el año 2.007 murieron en la calle 86 personas mientras que el número víctimas por violencia de género fue de 92, sin embargo la repercusión mediática de las PSH fue prácticamente nula), de predictibilidad y control que supone vivir en la calle ó en centros de acogida y la exacerbación de traumas psicológicos en personas con historias de abusos físicos ó sexuales. Por su parte, las teorías del descenso social se apoyan en la mayor acumulación de enfermos mentales en las zonas centrales y pobres de las ciudades.
Retomando la idea comentada
anteriormente, en torno a la escasa bibliografía sobre una
problemática tan concreta hemos de decir que Solé
(1.994) estimaba que entre la población sin hogar de Barcelona
aproximadamente 1 de cada 3 personas sufría un trastorno
mental. Afortunadamente podemos hacer alusión a dos estudios
más recientes llevados a cabo por Manuel Muñoz, Carmelo
Vázquez y Juan Antonio Cruzado en Madrid y el realizado por
Luís Santiago Vega en Gijón. Ambos estudios, pretendían
estudiar la prevalencia existente de trastornos mentales entre dicha
población. Un análisis comparativo de los principales
resultados obtenidos en ambas investigaciones se muestra en el
siguiente cuadro.
P.: prevalencia puntual V.: prevalencia vital Los datos precedentes nos vienen a poner de manifiesto una mayor prevalencia de esquizofrenia entre la población sin hogar que entre la población normal pero igualmente nos viene a poner de manifiesto que el problema no es mayoritario como se nos ha presentado hasta la saciedad al afirmar que “las calles están llenas de enfermos mentales”. Igualmente, los trastornos depresivos presentan una mayor frecuencia que entre la población general lo cual parece comprensible si tenemos en cuenta las penosas condiciones de vida en las que se encuentran las PSH. En ambos estudios, se encontró que más del 50% de las muestras entrevistadas no presentaban ninguno de los trastornos mentales graves evaluados. Por tanto, no parece que la enfermedad mental sea la causa de la marginación sin hogar sino que este colectivo sufre de estos problemas mentales por sus hábitos, estilos y calidades de vida así como por el aislamiento y rechazo social que sufren pudiendo desempeñar éstos un papel causal determinando en el inicio de aquellos.
Por su parte, la Red Europea de Salud
Mental y Exclusión Social (2.001), apuntaba a un incremento de
PSH con trastornos psíquicos severos, alcoholismo y
drogodependencias que provienen de situaciones de desarraigo,
desempleo y pobreza severa y, no tanto, de la reforma psiquiátrica
como se nos ha hecho creer en numerosas ocasiones la cual estuvo
motivada tanto por la aparición de los psicofármacos
como por el cuestionamiento de las estructuras autoritarias. No podemos olvidar a aquellas personas con problemas sensoriales y discapacitados mentales que, debido a diagnósticos erróneos, fueron catalogados de enfermos mentales y, por consiguiente, ingresados en hospitales psiquiátricos durante largos períodos de tiempo con consecuencias irreparables. Los informes de FEANTSA por país nos indican que las enfermedades mentales más comunes entre las PSH son:
Si bien el término de esquizofrenia, apenas tiene un siglo de existencia, la enfermedad es tan vieja como la humanidad. En otras épocas, a quienes la padecían se les llamaba locos, lunáticos, enajenados y hasta poseídos ya que se creía que estaban endemoniados ó que sufrían un castigo divino por sus propios pecados ó los de sus padres. El término esquizofrenia, significa literalmente “mente dividida” en el sentido de una división entre la realidad y el paciente, que cada vez se encuentra más alejado de lo real y más encerrado en su mundo de delirios y fantasías. Se trata de un “desorden cerebral que deteriora la capacidad de las personas para pensar, dominar sus emociones, tomar decisiones y relacionarse con los demás”. Entre sus posibles causas pueden estar:
En cuanto a los síntomas de las personas que padecen esquizofrenia, mencionar que la mayoría son subjetivos, es decir, dependen de los que refieren los pacientes, presentando muchos y variados síntomas pero ninguno específico de ella sino que pueden encontrarse en otras enfermedades mentales. Estos síntomas pueden ser:
Entre los síntomas más típicos de la enfermedad mencionar los siguientes:
VIII-. FACTORES VITALES ESTRESANTES EN PSH Si bien el componente biológico y de consumo de sustancias como se ha comentado anteriormente pueden influir en la aparición de determinadas problemáticas de salud mental, las circunstancias por las que tienen que atravesar las PSH provocan niveles inquietantes de estrés y ansiedad. Estos altos niveles estresantes que sufren las personas sin techo guardan relación consus enfermedades mentales y la relación se podría clasificar en:
Podríamos definir estos sucesos vitales estresantes como aquellos acontecimientos relevantes en la vida de las personas y que éstas reconocen como importantes para su cambio evolutivo pudiendo llegar a influir en sus comportamientos posteriores con otras personas e incluso en la forma en que afrontan determinadas situaciones. Estaríamos hablando de experiencias objetivas que producirían un reajuste sustancial en la conducta de un individuo dependiendo el potencial estresante de un suceso vital, de la cantidad de cambio que conlleve. Al igual que la ausencia de salud define la vida de las PSH, los sucesos vitales estresantes son, por desgracia, “compañeros de viaje” en el devenir diario de estas personas como apuntan investigaciones realizadas tanto en el ámbito nacional (Vielva, 1.992, Muñoz, Vázquez, Bermejo et al, 1.999) como internacional (Alexander, 1.996, Page y Nooe, 2.002). Hemos de destacar que el número de factores vitales estresantes que puede tener una persona con una vida normalizada oscila entre los tres ó cuatro en períodos de tiempo dilatados, sin embargo Muñoz, Vázquez, Bermejo et al, en su investigación observaron que las PSH sufren una media de nueve sucesos vitales estresantes a lo largo de su vida pudiendo tener consecuencias tanto sobre la salud física como mental de las personas que los padecen. El impacto negativo de éstos puede tener un efecto multiplicador cuando ocurren en PSH que padecen trastornos mentales, tales como la esquizofrenia según apuntan determinadas investigaciones (Calsyn y Morse, 1.992). Por su parte Cruz, Fernández, González et al (2.006), señalan que en el estudio que realizaron entre las PSH de la ciudad de Granada éstas presentaban una media de catorce sucesos vitales estresantes. La mayoría de los sucesos parecen ocurrir antes (Muñoz, Vázquez, Bermejo et al, 1.999) antes y durante (Haynes, 1.992) la primera situación de sinhogarismo disminuyendo de forma importante su ocurrencia posterior. Así durante la primera infancia, estas personas han sido víctimas de malos tratos (21%), los padres tenían problemas de drogas (24%), abandonos (10%), estancias en orfanatos (14%), abandono del hogar por parte de los padres (11%). A los treinta años el desempleo (67%), los problemas económicos (71%) y la pérdida de vivienda por embargos y expropiaciones se dibujan como elementos clave para que se produzca (Muñoz, Vázquez y Vázquez, 2.003) la primera situación de sin hogar. Como media estas personas han sufrido, antes de cumplir los treinta años de edad, cinco sucesos vitales estresantes. En un intento de realizar una aproximación de cómo afectan estos sucesos vitales estresantes por sexos, (Zugazaga, 2.004) las mujeres tienen más probabilidad de haber sido víctimas de abusos físicos y sexuales, haber experimentado violencia doméstica e ingresos psiquiátricos que los hombres. Por su parte, los varones presentaron un mayor consumo de drogas y alcohol e ingresos penitenciarios. El número de acontecimientos estresantes se presentan con mayor frecuencia en mujeres que en hombres (Escudero Carretero, 2.004). En relación a los problemas de salud mental graves Cruz, Fernández, González et al, apuntan que las personas objeto de la muestra sólo manifestaron que sólo un 10,2% los habían padecido y que la incidencia de éstos en su situación de sin hogar fue del 100%. Los datos precedentes, y la experiencia cotidiana, hace que los mismos sean interpretados con bastante cautela máxime si tenemos en cuenta la ausencia de diagnósticos por no acudir a los servicios sanitarios. Continuando con los resultados obtenidos por los mencionados autores, los sucesos vitales estresantes más importantes ocurridos antes de la situación de sin hogar y que han influido en ésta son:
Hasta ahora se ha comentado que la mayoría de los factores estresantes ocurren antes ó durante la primera situación de sinhogarismo que sufre la persona al igual que se ha hecho alusión a los episodios de violencia como un suceso de vital importancia. Ahora bien, ¿qué entendemos por violencia? Según Johan Galtung, “violencia es mucho más que una agresión física coyuntural; es cualquier agresión a la vida humana ó a la integridad física, hecha de manera puntual ó mediante una estructura socioeconómica”. Para Susan George, “violencia es todo aquello que impide que la gente satisfaga sus necesidades fundamentales: alimentación, vivienda, vestido, sí, pero también dignidad”. Partiendo de estas dos definiciones de violencia, hemos de entender y trascender esta vivencia más allá de la mera agresión física. Así al intentar establecer las diferentes dimensiones de la violencia en la exclusión social nos encontramos con:
La ausencia de dos elementos de vital importancia como son la ausencia de estrategias de afrontamiento y la inexistencia de redes sociales de apoyo nos hacen vislumbrar los sucesos vitales estresantes como factor de riesgo psicopatológico. Concluiremos diciendo que un suceso vital estresante, en la vida de una persona no desemboca en una situación de exclusión social pero sí si coinciden varios sucesos como es el caso de los que han sufrido las PSH. No nos situamos ante un grupo especial de personas sino ante personas que han vivido situaciones tan extremas que los recursos sociales disponibles y existentes no han sido suficientes para prevenir ó amortiguar el efecto devastador que tales sucesos han tenido en la vida de estas personas. IX-. AUTOESTIMA, PSICOPATOLOGIA Y SATISFACCIÓN DE VIDA EN PSH Los datos que, a continuación, figuran han sido extraídos de la investigación “VIVIR EN LA CALLE: UN ESTUDIO SOBRE LAS PERSONAS SIN HOGAR DE GRANADA” (Cruz, Fernández, González et al, 2.006). Se consideran adecuados por ser los más cercanos a nuestra realidad diaria. Durante el mes anterior a pasar el cuestionario, las personas entrevistadas en relación al estado de ánimo, el 42,9% nunca se había sentido hundidas, algunos días el 42,9% algunos días y el 15% se habían sentido hundidos y faltos de energía todos los días. Llama la atención que el 81,6% de las PSH objeto del estudio nunca ha perdido la confianza en si mismos y que el 71,4%, igualmente, nunca se ha sentido sin esperanza. De estos se puede deducir que mantienen expectativas positivas con respecto a su situación, si bien hay que tener en cuenta que el 20% de estas personas manifestaban síntomas de afectación psicológica. Se observó que estaban nerviosos y preocupados algunos días el 51% y 38%, respectivamente mientras que el 32,7% estaban preocupados todos los días e irritables, algunos días el 38,8% posiblemente coincidiendo con períodos de abstinencia en el consumo de sustancias. Igualmente resulta llamativo, en cuanto a los problemas psicológicos que existan porcentajes muy elevados de personas que nunca han tenido episodios de persecución (77,6%), ni alucinaciones auditivas (89,8%) ni visuales (81,6%) así como tampoco ningún tipo de compulsión (77,6%). Alrededor de un 45% estaba afectado en su autoestima, tenían un autoconcepto muy bajo y además se sumaban sentimientos de culpabilidad, que acentuaban esa idea “negra” que tenía de si mismos. Este factor personal, básico para la consecución de metas vitales, para la motivación hacia el cambio, es un obstáculo muy alto, cuando se mantiene negativo a lo largo del tiempo, para intentar la normalización, y debiera ser uno de los pilares básicos en la intervención social con estas personas.
El 50% de las personas de la muestra
había pensado en quitarse la vida alguna vez, bastantes veces
el 8,3% y nunca lo había pensado el 41,7%. De los que lo
habían pensado, nunca lo había intentado el 31%, lo
había intentado una vez el 20,7%, dos ó tres veces el
6,9% y más de tres veces el 6,9%, es decir, el 34,5% había
intentado suicidarse. El 6,3% no creía que pudiera salir adelante, el 69% estaba convencido de salir de la calle y el 23% manifestó que tenía alguna probabilidad. Respecto a la presencia de episodios psicóticos en un 68,8% de los casos no hubo detección y en un 31,3% se apreció detección positiva, lo cual no quiere decir que fueran enfermos mentales ya que la prueba que se administró para llegar a estos resultados fue de screening (prueba que tiene altos porcentajes de sensibilidad específica para detectar diversas enfermedades). Posiblemente, el que las personas manifestaran tan elevado porcentaje en relación a sus creencias sobre un posible cambio de vida así como expectativas personales y una percepción de sí mismos bastante optimista nos puede hacer pensar que no son totalmente conscientes de la cruel realidad en la que están inmersos, al menos ante personas desconocidas ó no pertenecientes al mundo de la calle. No debemos olvidar que dormir en la calle, a la intemperie, con ruidos, frío, con adicciones, falta de higiene, con mala alimentación…., son conductas de riesgo para la salud, tanto física como mental. X-. MOTIVOS E INCONVENIENTES DE ESTAR EN LA CALLE A grosso se pueden indicar, entre los motivos para estar en la calle en nuestra ciudad según las propias PSH, los siguientes:
Igualmente, las propias PSH manifiestan como principales inconvenientes de vivir en la calle:
Fuente: Campaña Mundial contra el SIDA 2002-2003 Sin embargo no podemos olvidar como variables básicas en el mantenimiento del sinhogarismo las siguientes:
Podríamos concluir diciendo, y a la vista de lo anteriormente expuesto, que casi nadie está en la calle porque quiere a pesar de los juicios fáciles y superficiales que vierta gran parte de la sociedad, que se trata de un fenómeno psicosocial y no sólo social en el que es mucho más fácil entrar que salir y que nadie está libre de caer en ese abismo. XI-. ATENCIÓN A PSH CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL. ¿ES POSIBLE SU REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL? La presencia de enfermedades mentales puede constituir un elemento que agrave negativamente la situación de marginación contribuyendo a mantenerla sino se ofrecen los tratamientos y apoyos oportunos. Por su situación y condición de grave marginación y exclusión, muchos de los enfermos mentales sin hogar no acuden regularmente ó no se benefician de los servicios de atención en salud mental y la situación es mucho más grave entre los que malviven en las calles y ni siquiera acuden a albergues ó centros de acogida para PSH. Por otro lado, este tipo de recursos, son insuficientes para afrontar la multiproblemática del colectivo de PSH y se ven, en muchas ocasiones, sobrecargados por las dificultades psicosociales de los que padecen enfermedades mentales crónicas. Desde la red de servicios de salud mental es fundamental que se priorice el desarrollo de programas de atención más ágiles y flexibles que se puedan adecuar a las peculiaridades y características de este grupo de personas ofreciendo el tratamiento y atención que necesiten. La gran insuficiencia existente de recursos sociales comunitarios de rehabilitación, atención residencial para la población enferma mental crónica, está incidiendo negativamente en el mantenimiento de la situación de exclusión y marginación de muchos enfermos mentales sin hogar. El balance global que se puede realizar respecto a la atención de este colectivo es negativo y muy deficitario. Son muy escasas las iniciativas específicas que se están desarrollando en España en torno a ellos. Sirva de ejemplo, el Proyecto de Rehabilitación e Inserción Social de Enfermos Mentales Crónicos Sin Hogar (PRISEMI), que nació en 1.990 en Madrid y que ha demostrado que es posible que estas personas pueden vivir de un modo normalizado y digno en la comunidad si se les ofrecen la atención y a poyos flexibles oportunos. Más recientemente, ha surgido otra experiencia de coordinación dentro de la red de atención a PSH y Cáritas Diocesana de Madrid para atender a PSH con problemas de salud mental. Las personas que se engloban bajo el rótulo de enfermos mentales crónicos se caracterizan por presentar los siguientes rasgos (Talbott, 1.984; Liberman 1.988/1.993):
Así, el perfil sociodemográfico de las personas atendidas desde el mencionado Proyecto (1.994-1.996) fue el siguiente:
Para dar respuesta a esta doble problemática, que se retroalimenta mutuamente, se hace necesaria la articulación de un sistema integrado de servicios, que de un modo flexible y coordinado pueda cubrir sus diferentes necesidades:
Desde la filosofía de la rehabilitación, la participación del usuario en su proceso de rehabilitación y en el control de sus propias vidas, es un objetivo y un instrumento esencial en la intervención. Así de un modo progresivo pero continuado se puede buscar la implicación activa de estas personas en la planificación de su propio proceso de rehabilitación y reinserción, y en la definición de sus objetivos. XII-. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFÍA
EN INTERNET www.saludmental.info www.feantsa.org www.ine.es JORNADAS Y ENCUENTROS CARITAS ESPAÑOLA. Salud mental y Exclusión Social. 1.997 CARITAS ESPAÑOLA. Encuentro confederal “Retos del contexto actual para la intervención con personas en situación de exclusión”. 2.007. FAISEM. Jornadas Provinciales sobre Servicios Soci8ales Comunitarios en Salud Mental. 2.002. * Datos sobre el autor: * Roberto Peña García Diplomado en Trabajo Social Volver al inicio de la Nota |
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