El impacto de la Práctica Basada en la Evidencia es uno de los acontecimientos más destacados de la última década en el campo de la Medicina y disciplinas asociadas. Producto de un tiempo caracterizado por la explosión de la tecnología de la información, un creciente sentido del riesgo, y la consagración de los principios de economía, efectividad, transparencia y atención al consumidor, la Práctica Basada en la Evidencia se ha extendido rápidamente desde el campo de la atención sanitaria a otras áreas, entre las que se incluye el Trabajo Social. El nuevo paradigma ha generado entusiasmo entre amplios sectores de la profesión social, pero también un vivo debate acerca de la transferibilidad de los principios de la Práctica Basada en la Evidencia desde la Medicina a una disciplina, Trabajo Social, que opera en un contexto de circunstancias sociales particularmente complejas y dispares.

ABSTRACT

The impact of evidence -based practice is one of the most outstanding events in medicine and allied fields over the last decade. The product of a time characterised by the explosion of information technology, a heightened sense of risk, and the enshrining of the principles of economy, effectiveness, transparency and consumerism, evidence -based practice has rapidly expanded from health care to other fields, including social work. The new paradigm has generated not only great enthusiasm in some areas of the social work profession but also a heated debate about the transferability of evidence -based practice principles from medicine to a discipline, social work, that operates amidst particularly complex and multifaceted societal factors.

I. INTRODUCCION

El impacto de la Práctica Basada en la Evidencia (PBE) ¹ es uno de los acontecimientos más destacados de la última década en el campo de la Medicina. Una búsqueda en la base de datos Pubmed utilizando las palabras clave “evidence-based medicine” produce 17 referencias antes de 1994, 2.097 referencias desde el 1 de Enero de 1994 hasta el 31 Diciembre de 1998, y 11.657 referencias desde esta fecha hasta el final de 2003. Inicialmente desarrollada en el ámbito de la Medicina y disciplinas asociadas, la nueva corriente se está rápidamente extendiendo a otros campos como Salud Pública, Educación y Trabajo Social.
Este artículo presenta, en primer lugar, una breve aproximación al concepto y principios de la PBE así como a su emergencia y desarrollo en el área de Medicina. A continuación, el artículo examina la expansión de la PBE al Trabajo Social y los debates originados acerca de (i) la transferibilidad de los principios de la PBE desde la Medicina al campo del Trabajo Social, y (ii) el concepto de evidencia sobre el cual ha de basarse la práctica profesional del Trabajo Social. Finalmente, el artículo realiza algunas breves consideraciones acerca del papel que los trabajadores sociales podrían desempeñar dentro del proceso de implementación de la PBE.

II. CONCEPTO Y PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

La primera definición de PBE en llegar a ser comúnmente aceptada en Medicina y el resto de las profesiones sanitarias fue originariamente suministrada por Sackett y colaboradores ² y se puede traducir al español como el “uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia científica en el proceso de toma de decisiones acerca del cuidado de la salud de la persona” (Sackett et al., 1996). Posteriormente, tal definición ha sido adaptada a fin de conciliar el uso de la evidencia científica con la pericia y la experiencia del profesional y con las características específicas de cada usuario. En consecuencia, la PBE es ahora definida como: “la integración de la mejor evidencia extraída de los estudios de investigación científica con la pericia profesional y los valores del usuario” ³ (Sackett et al., 2000:1).

La noción de PBE se apoya sobre varios principios o elementos esenciales, que pueden ser formulados del modo siguiente (Greenhalgh et al., 2003; Sackett et al., 2000):

1. Formulación de una cuestión clínica precisa, basada en los problemas o necesidades del usuario.

2. Búsqueda, en la literatura científica, de la mejor evidencia derivada de los estudios de investigación relacionados con la cuestión clínica que ha sido previamente formulada.

3. Valoración crítica de la evidencia científica hallada y de su relevancia para responder a la cuestión clínica formulada.

4. Aplicación de la evidencia considerada relevante y metodológicamente sólida a la resolución de la cuestión clínica formulada, integrando tal evidencia con la pericia y experiencia profesionales y los valores y preferencias del usuario.

5. Evaluación periódica, de acuerdo a criterios objetivos, de la efectividad de la intervención adoptada.

6. Revisión y perfeccionamiento de la intervención para posteriores aplicaciones de la misma.

III. DESARROLLO Y EXPANSIÓN DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

El epidemiólogo británico Archibald Cochrane es considerado como la figura clave en el desarrollo y expansión de la PBE en Medicina. Uno de los planteamientos iniciales de Cochrane fue que, siendo los recursos disponibles para la atención sanitaria limitados, tales recursos deben ser empleados sólo en adoptar programas e intervenciones cuya eficacia ha sido previamente demostrada (Cochrane, 1972). Desde su experiencia profesional, Cochrane observó que, si bien la Medicina, genéricamente considerada, se ha desarrollado sobre la base del permanente avance científico, la aplicación de los más recientes hallazgos y conclusiones derivados de los estudios de investigación está en gran medida ausente de la práctica clínica cotidiana. Por el contrario, Cochrane halló que la práctica médica tendía a basarse fundamentalmente en la intuición personal (el llamado “ojo clínico”), opiniones de colegas y expertos, prácticas tradicionales e información anecdótica.

Los esfuerzos de Cochrane y un grupo de colaboradores cristalizó en 1993 con la creación, en Oxford, de la Cochrane Collaboration, una organización internacional, sin ánimo de lucro, dedicada a la diseminación de información actualizada, precisa y sistematizada de resultados de estudios de investigación científica en el campo de la Medicina y disciplinas asociadas. La Cochrane Library, base de datos electrónica publicada trimestralmente, es el servicio más difundido de la Cochrane Collaboration, y ofrece colecciones sistemáticas y revisadas de estudios de investigación clasificados por tópicos.

La Universidad McMaster en Hamilton, Ontario, Canadá constituye otro de los grandes centros de influencia en el proceso de desarrollo de la PBE. Desde que la Medicina como disciplina académica fue establecida en McMaster en los años 60, los métodos de enseñanza han venido combinando la práctica clínica con el uso de principios derivados de la investigación científica. Esta nueva área educativa, denominada Epidemiología Clínica (Sackett et al., 1991) está orientada, no tanto a realizar estudios de investigación científica como a aplicar los resultados y conclusiones derivados de tales estudios a la toma de decisiones profesionales. David Sackett, uno de los principales impulsores de la Epidemiología Clínica en McMaster, se trasladó posteriormente al Reino Unido, donde ha sido uno de los co-fundadores del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Este Centro, que forma parte del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Oxford, está jugando un papel fundamental en la promoción, nacional e internacional, de la PBE en Medicina y en su expansión a la gran mayoría de los campos relacionados con la atención sanitaria.

IV. ¿POR QUÉ HA EMERGIDO LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA?

Trinder (2000) cita una serie de factores que han contribuído decisivamente a la aparición y rápida expansión de la PBE:

1. AVANCES EN LA TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN. La existencia de un número creciente de bases de datos con soporte electrónico, accesibles a través de Internet, han permitido la difusión, en los ultimos años, de una cantidad ingente de información médica. Además, la existencia de organizaciones como la Cochrane Collaboration permite que los profesionales de la salud tengan acceso inmediato a la más reciente información científica, críticamente seleccionada y sistematizada, acerca de la cuestión clínica de su interés.

2. SOCIEDAD DEL RIESGO. Señala Giddens (1990, 1991, 1994) que una de las características de las sociedades tradicionales o pre-modernas es un profundo sentido de seguridad ontológica enraizado en la familia, la comunidad, la religión y la tradición. En este tipo de sociedades, accidentes y catástrofes son frecuentemente atribuídos a causas naturales, intervenciones providenciales, o a la mera casualidad. Por el contrario, en las sociedades occidentales contemporáneas (o post-tradicionales, Giddens, 1994) existe un elevado sentido del riesgo, combinado con la creencia de que cualquier daño o consecuencia adversa es, en casi la totalidad de los casos, responsabilidad humana. La valoración y minimización del riesgo por medio de la pericia profesional han alcanzado, en consecuencia, cotas de institucionalización tanto en el sector público como en el privado. Y es en este contexto donde la PBE se presenta como una herramienta con la que el profesional, mediante el uso de la mejor y más actualizada información científica, es capaz de adoptar una decisión bien fundamentada y, en consecuencia, minimizar el riesgo y optimizar los beneficios derivados de tal decisión.

3. LA TRIPLE E: ECONOMÍA, EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD. En las últimas décadas se ha producido en el seno de las organizaciones una reforma estructural conocida como managerialismo, gerencialismo, o profesionalismo directivo, cuyos principios rectores son la economía en la gestión de los recursos y la eficiencia y efectividad en la prestación de servicios (Newman y Clarke, 1994; Clarke y Newman, 1997). En este clima, el énfasis puesto por la PBE en el empleo racional de los recursos en aquellas intervenciones cuya eficacia haya sido consistentemente acreditada es aducido como uno de los factores determinantes de la popularidad del nuevo modelo.

4. PROTAGONISMO DEL CONSUMIDOR. La creciente importancia del derecho del consumidor a recibir unos servicios de alta calidad, transparentes y responsables es otro de los fenómenos clave de las sociedades contemporáneas. El protagonismo del consumidor o usuario de los servicios es explícitamente reconocido en dos de los principios informadores de la PBE: (i) el derecho del usuario a recibir el servicio más eficaz posible; y (ii) la incorporación de los valores y preferencias del usuario al proceso de decisión basada en la evidencia.

5. SEPARACIÓN ENTRE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA Y PRÁCTICA PROFESIONAL. Ramsey y colaboradores hallaron una significativa correlación negativa entre el conocimiento que los profesionales de la Medicina tienen de los más recientes avances en la investigación científica y el número de años transcurridos desde la finalización de sus estudios universitarios (Ramsey et al., 1991): los autores del estudio observaron que los profesionales sanitarios, una vez obtenida su cualificación académica, tienden progresivamente a confiar más en información anecdótica, opiniones de colegas y en su propia intuición y experiencia profesional, que en los avances derivados de los estudios de investigación y en la valoración crítica de nuevos métodos de diagnóstico, tratamiento y prevención.

Argumenta Trinder que una gran parte del éxito inicial de la PBE radica en su capacidad para integrar y redefinir los anteriores factores y presentar el resultado como un sistema metodológico coherente y con un mensaje indudablemente atractivo: el de que la práctica profesional debe basarse en intervenciones de eficacia contrastada (Trinder, 2000).

V. “MÁS BIEN QUE PERJUICIO”

Además de los factores sociales citados en la anterior sección, razones de índole ética han ejercido una importante influencia en la emergencia de la PBE. Los defensores de este método aducen que, debido a que los profesionales pueden causar más daño que bien (o ningún bien en absoluto) como consecuencia de sus decisiones, tales decisiones deberían siempre estar fundadas en evidencia empírica (Chalmers, 2003; Gambrill, 2003).

Ciertamente, la literatura médica ofrece numerosos ejemplos de cómo intervenciones (algunas de ellas extremadamente populares) cuya eficacia no ha sido rigurosamente contrastada, pueden tener efectos perjudiciales para la salud de las personas. Uno de ellos es la práctica de acostumbrar a los recién nacidos a dormir boca abajo, la cual podría haber causado decenas de miles de muertes en las últimas décadas (Chalmers, 2001, 2003). Otro ejemplo de intervención perjudicial es suministrado por el campo de la Cirugía: durante los años 70 y primeros 80 fue práctica común la anastomosis de la arteria superficial temporal con una rama de la arteria cerebral media a fin de disminuir el riesgo de embolia en pacientes que sufrían de una oclusión de la arteria carótida interna. Para sorpresa general, un estudio controlado randomizado (ECR) ⁴ llevado a cabo en diversos centros y con una alta participación demostró que el único efecto de la intervención quirúrgica era el de hacer empeorar a los pacientes en el período inmediatamente post-operatorio, sin que existiera diferencia alguna entre grupos a largo plazo (Haynes et al., 1987), por lo que el procedimiento fue descartado por la gran mayoría de cirujanos.

También en el terreno de las intervenciones sociales se pueden encontrar ejemplos de cómo las buenas intenciones no siempre van acompañadas de buenos resultados. Uno de los más conocidos es el Cambridge-Somerville Youth Study. Su creador, Richard Clark Cabot, diseñó a finales de los años 30, en los Estados Unidos, un proyecto que parecía idóneo para prevenir la delincuencia juvenil entre jóvenes procedentes de áreas desfavorecidas: una intervención consistente, esencialmente, en actividades recreativas después de clase, campamentos de verano, consejo asistido (counselling) y asistencia médica cuando ésta era necesaria. Clark Cabot seleccionó inicialmente a un número de jóvenes y los distribuyó por parejas de acuerdo a similares edad, temperamento, situación socio-económica y somatotipo biológico.
Después asignó a uno de los jóvenes de cada pareja al grupo que recibiría la intervención y al otro joven a un grupo de control, que recibiría sólo los servicios asistenciales ordinarios.
Cuando, años después, el programa fue evaluado, los resultados fueron sorprendentes: los jóvenes que habían participado en el programa de intervención ofrecían tasas de criminalidad, alcoholismo y enfermedades mentales más altas, y su esperanza de vida era cinco años inferior, en comparación con los componentes del grupo que no había recibido la intervención (McCord et al., 1959; McCord, 1992). No se ha realizado aún investigación acerca de qué elementos del programa pudieron haber contribuido, y en qué medida, a las consecuencias negativas del mismo.
Sin embargo, una hipótesis que se ha planteado es que aquellos jóvenes más iniciados en conductas antisociales podrían haber compartido sus conocimientos en técnicas delictivas (por ejemplo, cómo robar un coche) con los jóvenes menos experimentados, y que muchos de éstos, llevados del instinto de camaradería o el deseo de ser aceptados por el grupo, comenzaron a secundar prácticas tan poco edificantes (McCord, 1992). En consecuencia, tal expansión de prácticas delictivas en el grupo de intervención habría operado como un importante factor de riesgo para la aparición de los mencionados resultados negativos posteriores.

Otro ejemplo en este área es el proyecto llamado Scared Straight. El modelo consiste en que jóvenes en riesgo de delincuencia habitual son invitados a visitar una prisión: allí tienen la oportunidad de conocer in situ cómo es la vida penitenciaria y de recabar el testimonio de reclusos adultos, lo que se presume que disuadirá a los jóvenes de cometer hechos delictivos.
El programa alcanzó una gran popularidad en los Estados Unidos, siendo adoptado como medida de política social en un buen número de Estados. Sin embargo, cuando nueve diferente programas Scared Straight fueron evaluados, los resultados mostraron que las tasas de criminalidad entre los participantes en el programa eran significativamente mayores que las de aquéllos con los que no se había llevado a cabo intervención alguna (Petrosino et al., 2004).

Así, respaldado por su reivindicación de que el uso de la mejor evidencia científica debe ser incorporado a la práctica profesional con el fin de ofrecer intervenciones realmente eficaces y evitar consecuencias perjudiciales, como las mencionadas, el paradigma de la PBE ha conocido una notable expansión. Sin embargo, este proceso no ha estado exento de críticas, como se examinará en la sección siguiente.

VI. Críticas a la Práctica Basada en la Evidencia

La PBE ha recibido críticas en base a diversos argumentos. En primer lugar, se aduce que la PBE contempla la práctica de la Medicina a modo de “recetario de cocina” e ignora la pericia profesional (Charlton, 1997; Charlton y Miles, 1998; Ferlie et al., 1999; Horwitz, 1996). Además, la PBE es vista por algunos autores como un instrumento utilizado por estructuras administrativas y organizaciones para recortar la autonomía de los profesionales (Armstrong, 2002; Hampton, 2002; Maynard, 1997; Tanenbaum, 1999), así como un modo encubierto de racionar recursos (Grahame-Smith, 1995).
La PBE ha sido también criticada por presentar una visión parcial de lo que constituye evidencia científica, otorgando excesivo protagonismo a criterios cuantitativos de investigación e ignorando otros diseños, como por ejemplo los métodos cualitativos, que suministran una información más específica sobre el usuario y sus necesidades asistenciales (Cohen et al., 2004; Miles et al., 2001). Es precisamente esta objeción la que nos lleva a considerar, a continuación, una de las cuestiones esenciales en relación con la PBE: ¿qué clase de información ha de ser considerada como evidencia?

VII. El debate acerca del concepto de evidencia

En el proceso de implementación de la PBE vivido durante los últimos años, se ha dedicado una especial atención a examinar la calidad de la evidencia científica que ha de servir de base a la decisión profesional. Por ejemplo, dos estudios realizados por Altman (1994, 2002) revelan que una alta proporción de artículos de investigación científica contienen graves errores metodológicos, facilitan sus resultados en un modo selectivo y emiten sus conclusiones sin una sólida base científica.
Este énfasis en la calidad metodológica de la investigación ha sido puesto de manifiesto por los defensores de la PBE, quienes sostienen que no toda la evidencia suministrada por los diferentes diseños de investigación es igual en cuanto al margen de error y sesgo en los resultados (Evans, 2003). Como instrumento para la valoración de los resultados de los estudios de investigación se han desarrollado las llamadas Jerarquías de Evidencia, que clasifican los distintos diseños de estudios de investigación de acuerdo a su capacidad para predecir el grado de eficacia de una intervención o tratamiento. La clasificación formulada por el Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (2001) establece los siguientes niveles de evidencia:

1. Revisiones sistemáticas ⁵ y meta-análisis ⁶ de estudios controlados randomizados.

2. Estudios controlados randomizados (ECRs).

3. Estudios de cohortes. ⁷

4. Estudios de casos y controles. ⁸

5. Estudios de corte transversal. ⁹

6. Estudios de series de casos. ¹⁰

El ECR (o, idealmente, una revisión sistemática o meta-análisis de ECRs) está considerado como el gold standard o patrón de oro a los efectos de evaluar la eficacia de intervenciones clínicas. De hecho, la ausencia de randomización puede ser una fuente de sesgo en la obtención de resultados: existe fundada evidencia de que los efectos de la intervención administrada tienden a ser mayores en estudios no randomizados o randomizados inadecuadamente que aquéllos presentados por estudios que han observado un proceso de randomización riguroso (Kunz et al., 2004).

Sin embargo, en la práctica existen numerosas cuestiones para las que no se ha llevado a cabo ningún ECR. Por ejemplo, no sería ético exponer a los participantes en un experimento a una intervención o tratamiento potencialmente perjudicial. En otros casos, llevar a cabo un ECR “puede resultar antieconómico, desde que un mayor rigor metodológico está frecuentemente asociado con mayores costes económicos” (Mullen et al., 2004:75). En tales casos, los profesionales, probablemente, no tendrán otra opción que valorar críticamente si la evidencia derivada de los estudios disponibles, considerados de un nivel inferior en la jerarquía de evidencia, ofrece la suficiente solidez como para fundar en ella una determinada decisión profesional.

Además, hay áreas en las cuales la supremacía de los ECRs ha sido fuertemente contestada. Por ejemplo, Green y Tones (1999) aducen que es muy difícil llevar a cabo un genuino proceso de randomización para evaluar intervenciones en materia de salud pública, generalmente implantadas a nivel comunitario y en las que las múltiples y diversas circunstancias de la población no pueden ser controladas como en una intervención “de laboratorio”.
Otro factor que dificulta la realización de experimentos a nivel comunitario es la llamada contaminación entre los diversos grupos que están siendo comparados, debido a que resulta tremendamente complicado asegurar que el contenido de la intervención o programa puestos en práctica no se transmite desde el grupo o comunidad experimental a aquéllos de control.

Críticos de los ECRs también alegan que este tipo de diseño de investigación adolece de grandes limitaciones a la hora de determinar qué factor o factores, y a través de qué mecanismos, hacen que una intervención o programa sean efectivos. En otras palabras, los ECRs no “desagregan lo que está agregado” (Trinder, 2000), lo que es conocido como el black-box problem (Green y Tones, 1999; Pawson y Tilley, 1997).
Este punto de vista es compartido por Victora y colaboradores, quienes sostienen que las intervenciones en materia de salud pública son generalmente complejas, multifactoriales y cuyos efectos son fuertemente susceptibles de modificación, por lo cual su evaluación podría requerir diseños de estudio diferentes a los ECRs (Victora et al., 2004). Un ejemplo de cómo el concepto de evidencia científica en el área de la salud pública parece estar ampliándose más allá de los resultados de ECRs es suministrado por un reciente estudio que combina resultados procedentes de estudios controlados e investigación cualitativa (Thomas et al., 2004) ¹¹ .

VIII. la Práctica Basada en la Evidencia en el campo del trabajo social

Una de las consecuencias de la creciente popularidad de la PBE en el ámbito de la Medicina y la atención sanitaria ha sido su expansión a otras áreas de algún modo asociadas, entre las que se incluye el Trabajo Social. Especialmente países como los Estados Unidos, Australia, Canadá y el Reino Unido están asistiendo a un rápido desarrollo de la PBE en el campo de la asistencia social. El Centre for Evidence-based Social Services, www.ex.ac.uk/cebss, creado en 1997 y basado en las Universidades de Plymouth and Exeter, UK, es un buen ejemplo de colaboración entre distintas instituciones a fin de acercar los resultados de la investigación científica a la práctica de los servicios sociales. Centros similares han sido establecidos en Australia (el Australian Centre for Evidence-Based Clinical Practice, http://www.acebcp.org.au/ y el Joanna Briggs Institute, http://www.joannabriggs.edu.au/about/about.php), y numerosos institutos en los Estados Unidos, generalmente asociados a universidades, están actualmente llevando a cabo y evaluando intervenciones de trabajo social. Un número creciente de revisiones sistemáticas relevantes para la asistencia social están siendo publicadas por la Cochrane Collaboration, la Campbell Collaboration (http://www.campbellcollaboration.org/), y la Bandolier Database (http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html).
En 2003, la Universidad de Oxford, UK, creó el primer Máster en Trabajo Social Basado en la Evidencia, y poco después, en Enero de 2004, se publicó el primer número de la publicación The Journal of Evidence-based Social Work (http://www.haworthpress.com/web/JEBSW/).

Aunque la PBE se ha desarrollado mayoritariamente en los países anglo-sajones, su importancia está aumentando también en otras regiones, como los países escandinavos y Holanda. Por ejemplo, el Nordic Campbell Center (http://www.sfi.dk/sw1270.asp), ubicado en Dinamarca, viene publicando en los países nórdicos, desde 2002, resultados de investigación (especialmente en forma de revisiones sistemáticas) en el area de la asistencia social, y su homólogo el Institute for Evidence-Based Social Work Practice, (IMS, http://www.sos.se/socialtj/cus/ cuse/imse.htm) ha sido inaugurado oficialmente en Suecia en Octubre de 2004. En Holanda (donde la efectividad de los servicios sociales está siendo objeto de particular atención por parte de administración y consumidores, Mullen y Streiner, 2004) el Verwey-Jonker Institute (http://www.verwey-jonker.nl/) promueve, desde hace más de una década, la realización de estudios de investigación con el fin de evaluar la efectividad de los distintos programas de intervención social.

A pesar de su aparente novedad, el Trabajo Social Basado en la Evidencia (TSBE) no ha surgido sobre un vacío metodológico (Trinder, 2000). Citando a Richmond (1917), McDonald utiliza el término “resurgimiento” para referirse al renovado interés en un método, la PBE, cuyos principios esenciales han sido “articulados y discutidos dentro de la literatura del Trabajo Social prácticamente desde el nacimiento de la profesión” (McDonald, 2003:125). En la misma dirección, Sheldon y MacDonald (1999) consideran que, efectivamente, desde los primeros tiempos de la profesión social ha existido una especial atención hacia los conceptos de investigación y evaluación, contexto en el cual es posible identificar la idea de la PBE.

No obstante, esta tradición de investigación en el campo del Trabajo Social ha estado caracterizada, en gran medida, por la existencia de escuelas tan diversas como la empírica o positivista, la pragmática (o pragmatista), y la crítica-radical. En esta “guerra de paradigmas” (Lishman, 2000) cada escuela ha adaptado la idea de PBE a su propio marco metodológico, originando, de este modo, diferentes versiones de TSBE:

1. la versión empírica, centrada en la evidencia científica derivada de estudios experimentales (principalmente ECRs);

2. la versión pragmatista, que incorpora, como evidencia, resultados de una amplia gama de estudios de investigación cuantitativa complementados con investigación qualitativa (Trinder, 2000);

3. la versión crítica, asociada con una mayor participación de los usuarios (particularmente aquéllos socialmente excluídos) en la generación de la evidencia que ha de servir como conocimiento base del Trabajo Social.

Además de una relativamente fragmentada respuesta, el nuevo paradigma también ha generado un debate, en ocasiones bastante polarizado, sobre la transferibilidad de los principios de la PBE desde la Medicina al Trabajo Social, cuestión ésta que será tratada en la siguiente sección.

IX. EL DEBATE ACERCA DEL TRABAJO SOCIAL BASADO EN LA EVIDENCIA

La aparición de la PBE en el campo del Trabajo Social ha suscitado respuestas diversas: junto a un considerable entusiasmo en algunos sectores (Gambrill, 2003; Gibbs y Gambrill, 2002; MacDonald, 1999; Sheldon, 2001; Sheldon y MacDonald, 1999), la PBE también ha generado escepticismo dentro de ambientes profesionales y académicos (Barratt, 2003; Goldstein, 1992; Webb, 2001). La primera objeción que se opone a la PBE se refiere a la existencia de obstáculos materiales y organizativos que dificultan la adecuada implementación del modelo en el área del Trabajo Social.
Incluso dos de los pioneros del TSBE en el Reino Unido, Brian Sheldon y Geraldine MacDonald, reconocen que la limitación de recursos materiales, la presión bajo la cual, frecuentemente, los trabajadores sociales desarrollan su labor, y la falta de preparación técnica de un amplio número de profesionales a fin de evaluar críticamente los resultados de los estudios de investigación científica, son serias limitaciones a la posible influencia de los principios de la PBE en la disciplina del Trabajo Social (Sheldon y MacDonald, 1999).
También se afirma que la existencia de ciertos factores psico-sociales podría actuar contra la expansión de la PBE entre la profesión social, por ejemplo, el temor a cuestionar las opiniones predominantes, en un clima en el que las organizaciones están siendo crecientemente gestionadas de acuerdo a criterios gerenciales no siempre comprensivos con un juicio profesional que disienta de los procedimientos de deliberación y decisión establecidos (Oxman y Flottorp, 2001).

Sin embargo, tales obstáculos no son exclusivos del campo del Trabajo Social, sino que también han afectado al proceso de implementación de la PBE en otras disciplinas, incluida la Medicina (en la que la PBE ha alcanzado un notable éxito ) . Es, en cambio, la existencia de factores de índole epistemológica lo que, en opinión de algunos autores, hace difícil (incluso imposible) la aplicación de la PBE al Trabajo Social. Por ejemplo, Webb (2001) señala que la PBE presume la existencia de métodos absolutamente objetivos de determinación de la evidencia y que propone una versión determinística de racionalidad.
“En su más cruda expresión –afirma Webb- el modelo basado en la evidencia es un método mecanicista que considera al trabajador social como un mero procesador de información al servicio de sistemas de decisión cerrados” (Webb, 2001:67).
El autor considera que este modelo no es aplicable al área del Trabajo Social, pues ignora los complejos procesos de deliberación y elección que los trabajadores sociales tienen que llevar a cabo a la hora de adoptar una decisión profesional. Gambrill (una de las más activas promotoras del TSBE) responde que la propia definición de la PBE (Sackett et al, 2000) muestra la verdadera naturaleza del nuevo paradigma: “un proceso diseñado para proveer un servicio profesional efectivo, que integre las características específicas de cada usuario, incluyendo sus preferencias y valores, y el conocimiento derivado de los estudios de investigación científica“ (Gambrill, 2003:4).
La PBE, continúa Gambrill, no se presenta como un sustituto de la competencia profesional: la autora defiende que, junto a la más actualizada información científica y a los valores y preferencias del usuario, cualidades como el talento profesional, la empatía, la consideración positiva del usuario de los servicios sociales y la habilidad para construir relaciones humanas, sólo por citar algunas, han de permanecer como patrimonio inalterable del trabajador social en su labor asistencial.

La complejidad inherente a la práctica del Trabajo Social es citado como otro potencial obstáculo para la implementación y expansión de la PBE. Lishman, por ejemplo, advierte que el Trabajo Social no sólo opera dentro de complejos marcos ideológicos, administrativos y de financiación, sino que constituye una actividad profesional incierta en la que el trabajador social tiene la responsabilidad de decidir acerca de si intervenir (y en qué medida) o no en las vidas de personas o familias que están en situación de grave conflicto o riesgo (Lishman, 2000).
Ciertamente, los trabajadores sociales afrontan, con frecuencia, complejas situaciones personales y sociales, en las que los usuarios de los servicios se ven severamente afectados por una combinación de factores adversos, como pobreza, exclusión social, una especial vulnerabilidad (física y psíquica), tóxico-dependencia y un entorno con altas tasas de criminalidad. Por ello, Trinder expresa serias dudas acerca de la viabilidad de una estricta trasposición de los principios inspiradores de la PBE desde la Medicina a una disciplina, como el Trabajo Social, que opera en un contexto de complejas –y, a veces, caóticas- relaciones humanas.
En este marco, señala Trinder, los efectos de una intervención son mucho menos predecibles que, por ejemplo, los efectos de un cierto fármaco o una intervención quirúrgica (Trinder, 2000). Sheldon no se muestra conforme con este argumento, aduciendo que el único modo genuinamente adecuado de eliminar cualquier influencia de sesgo de los mencionados factores sobre los efectos de una intervención es el empleo de la asignación randomizada o aleatoria y la estratificación, dos de las principales caracteristícas de los ECRs (Sheldon, 2001). Sin embargo, este método de evaluación de la efectividad de una intervención social podría adolecer de limitaciones similares a las anteriormente mencionadas en relación con intervenciones en materia de salud pública (por ejemplo, la contaminación entre participantes en distintos grupos y la inadecuación de los ECRs para identificar los procesos y mecanismos a través de los cuales una intervención ha generado unos resultados determinados).

Más dudas acerca del fundamento epistemológico del TSBE son expresadas por McDonald, quien observa que la PBE podría ser insuficiente para responder a las diversas corrientes teóricas empleadas por los trabajadores sociales en los múltiples escenarios en los que se desarrolla su profesión (McDonald, 2003).
Es más, McDonald considera que ciertas perspectivas críticas (por ejemplo, una interpretación feminista, por oposición a la interpretación psico-clínica, de desórdenes como la anorexia y la bulimia, o la interpretación de las necesidades reales de las personas con discapacidades desde el conocimiento profundo de su particular experiencia de discriminación) podrían verse relegadas por la aplicación de los principios informadores de la PBE (McDonald, 2003).
Los argumentos de McDonald enlazan con el debate ideológico suscitado acerca del TSBE: Webb (2001) sostiene que, además de una problemática base epistemológica, bajo este modelo también subyace una clara motivación de tipo político-ideológico: Webb asocia la popularidad de la PBE con lo que Harris (1998) ha llamado el nuevo managerialismo (o gerencialismo) en Trabajo Social, caracterizado por el desarrollo de una cultura de objetivos, una creciente regulación de los procedimientos y un mayor control sobre los profesionales.
De este modo, prosigue Webb, y como instrumento del sistema gerencial en sus aspiraciones de economía y eficiencia, “la PBE puede tener el efecto de neutralizar el protagonismo del Trabajo Social en el debate ético y político y de socavar su autonomía profesional” (Webb, 2001:76). En una línea similar, Trinder (2000) considera que la PBE podría llegar a convertirse, especialmente en aquellas disciplinas donde los profesionales tienen menos poder, en un medio por el cual las estructuras administrativas y gerenciales impusieran determinadas concepciones de evidencia, en detrimento del conocimiento científico de profesionales e investigadores. Curiosamente, la PBE es también propugnada en sentido contrario: al desarrollar un corpus propio de conocimiento genuinamente científico, la PBE podría convertirse en la estrategia ideal para revigorizar el proyecto del Trabajo Social como profesión frente a las restricciones impuestas por las organizaciones y la consiguiente perdida de autonomía profesional (McDonald, 2003).

Otro desafío, ya mencionado, al que tiene que hacer frente el TSBE es la existencia de polarizados debates teóricos acerca de las diferentes metodologías de investigación, especialmente el debate entre las escuelas empírica y pragmatista. Algunos autores, aún reconociendo la importancia de los ECRs a la hora de evaluar el grado de eficacia de una intervención, postulan la necesidad de establecer conceptos de evidencia que sean realistas con las especiales características del Trabajo Social (Thyer, 2002; Trinder, 2000). Estos autores sugieren que el establecimiento de un concepto de evidencia lo suficientemente amplio como para incluir tambi én resultados procedentes de otros diseños de estudios de investigación (tanto cuantitativos como cualitativos), ayudaría a superar una de las objeciones más comunes al TSBE : la virtual inviabilidad de los diseños de investigación experimental para evaluar intervenciones desarrolladas entre grupos humanos con complejas y dispares circunstancias sociales, económicas y culturales.
Por ejemplo, Thyer sostiene que dificultades metodológicas y éticas asociadas a la realizacion de ECRs con personas particularmente vulnerables provocan que, con frecuencia, sólamente resultados derivados de estudios cuasi-experimentales –e incluso de estudios de un caso individual- se encuentren disponibles a fin de averiguar los efectos de una determinada intervención social (Thyer, 2002). Es más, el propio Sheldon admite que la consideración de los resultados de ECRs como única evidencia admisible resultaría en la eliminación de casi toda la investigación llevada a cabo hasta la fecha en el área del Trabajo Social. En consecuencia, un “sistema piramidal de certidumbre” basado en las jerarquías de evidencia, con sucesivos niveles de fiabilidad atribuídos a los diferentes diseños de investigación –ECRs en el nivel m á s alto, y decrecientes niveles de fiabilidad para otros diseños- podría ser una solución pragmática a fin de resolver la presente cuestión (Sheldon, citado por Trinder, 2000).
Lishman va m ás allá de los diseños de investigación cuantitativa y aboga por un modelo pluralístico de evidencia para la práctica del Trabajo Social, en el que converjan diferentes metodologías de investigación (cuantitativa y cualitativa) de acuerdo con la naturaleza de la cuestión a investigar (Lishman, 2000). Sin duda, el debate acerca del concepto de evidencia sobre la cual la práctica de la profesión social debe apoyarse asemeja al que se est á produciendo en las áreas de salud pública e intervenciones a nivel comunitario, con un inicial énfasis en los resultados procedentes de ECRs desplazándose gradualmente hacia conceptos de evidencia más amplios (Mullen y Streiner, 2004).

X. ¿PROFESIONALES DE LA EVIDENCIA O CONSUMIDORES DE EVIDENCIA?

Inicialmente, los promotores de la PBE defendieron el modelo del Profesional de la Evidencia, según el cual los profesionales investigan y valoran críticamente la literatura cient í fica a fin de responder a una determinada cuestión planteada en el ejercicio de su práctica profesional (Evidence-based Medicine Working Group, 1992). Sin embargo, la alta especialización y el tiempo requeridos para llevar a cabo tal proceso han llevado a aquellos autores a admitir el modelo del Consumidor de Evidencia, a tenor del cual los profesionales utilizan colecciones de evidencia previamente seleccionadas y valoradas por otros profesionales u organizaciones (Guyatt et al., 2000). Entre este tipo de recursos, las revisiones sistemáticas realizadas rigurosamente (como las presentadas por la Cochrane Collaboration) están jugando un papel destacado en la diseminaci ó n de la mejor y más actualizada evidencia derivada de los estudios de investigación científica.

El anterior escenario, desarrollado, fundamentalmente, en el campo de la Medicina, es, en gran medida, igualmente observable dentro de la profesión social: aunque algunos autores se muestran reacios a admitir la idea de que los trabajadores sociales utilicen evidencia seleccionada y distribuída por otros (Upshur y Tracy, 2004), las limitaciones de tiempo y recursos materiales frecuentemente padecidas por los trabajadores sociales hacen que sea éste, probablemente, el modo más realista de facilitar la implementación del TSBE.
De hecho, institutos como el Social Care Institute of Excellence, en el Reino Unido, y los ya mencionados Institute for Evidence-Based Social Work Practice, en Suecia, y el Nordic Campbell Center, en Dinamarca, siguiendo el ejemplo de la Cochrane Collaboration y la Campbell Collaboration están publicando y diseminando un número creciente de revisiones sistemáticas de estudios de investigación cient í fica relevantes para la práctica del Trabajo Social. Igualmente, algunos departamentos de servicios sociales en el Reino Unido (por ejemplo, Dorset y Gloucestershire) ya han creado el puesto específico de Coordinador de PBE, entre cuyas funciones se halla la de suministrar evidencia procedente de estudios de investigación a los profesionales sociales que operan dentro de los citados departamentos.

Aún reconociendo que tales iniciativas son positivas y promueven la rápida implementación del TSBE, algunos autores consideran que dicho proceso no debería sustituir por completo al rol del Profesional de la Evidencia, y que los profesionales sociales deberían, en cualquier caso, adquirir el conocimiento y especializaci ó n necesarios para realizar una valoración crítica e independiente de la literatura científica disponible (Guyatt et al., 2000; Mullen et el., 2004).
Ciertamente, una formación de este género permitiría a los profesionales sociales cuestionar sólida y razonadamente el uso de intervenciones sociales inefectivas (e incluso nocivas) y, de este modo, contribuir de modo significativo a elevar la calidad de los servicios sociales.

XI. CONCLUSIONES

La PBE ha alcanzado una importancia considerable en Medicina y otras áreas de la atencion sanitaria. Este proceso de expansión no parece accidental: la PBE, más bien, se puede considerar el producto de un tiempo caracterizado por la explosión de la tecnología de la información, un creciente sentido del riesgo, y la consagración de los principios de economía, efectividad, transparencia y atención al consumidor. En este contexto social, se está produciendo la expansión de la PBE desde el campo de la salud a otras áreas, entre las que se incluye el Trabajo Social, que ha adaptado el nuevo paradigma bajo la denominación de Trabajo Social Basado en la Evidencia (TSBE).
El TSBE ha sido acogido con entusiasmo por algunos sectores de la profesión social, como un modelo que sintoniza con la aspiración profesional y ética de emplear los medios más eficaces y actualizados en la asistencia del usuario. Sin embargo, el nuevo modelo también ha generado un amplio debate acerca de la transferibilidad de los principios de la PBE desde la Medicina a una disciplina, Trabajo Social, que opera entre factores personales y sociales particularmente complejos.

Debido a que el TSBE se encuentra en sus inicios, quizás es pronto para predecir hasta qué punto este método puede ser implementado uniformemente a través de los diversos escenarios en los que los trabajadores sociales desempeñan su profesión.
Sin embargo, no parece aventurado afirmar que, junto a recursos materiales y humanos suficientes, la viabilidad estratégica del TSBE requerirá muy especial consideración de una serie de factores inherentes a la práctica del Trabajo Social, como la diversidad cultural, las experiencias individuales y colectivas de marginación y discriminación, las diferencias en las relaciones de poder tanto entre individuos como entre grupos humanos, y la situación de pobreza y exclusión social que asola a una gran parte de los usuarios de los servicios sociales.
Ciertamente, tales factores han de ser tenidos en cuenta a la hora de definir el concepto de evidencia sobre la cual ha de basarse la práctica profesional de los trabajadores sociales. Es por ello que el inicial énfasis en los resultados derivados de ECRs como fuente primaria de evidencia está gradualmente desplazándose hacia un modelo más plural í stico de evidencia, en el que la utilización de resultados procedentes de una variedad de diseños de estudios de investigación permite integrar datos cuantitativos con otros, de naturaleza cualitativa, más adecuados a fin de explorar los valores y experiencias de individuos y grupos humanos.

Por último, es también difícil saber si la implementación del TSBE conllevará un control creciente de las estructuras organizativas sobre la autonomía profesional del trabajador social o si, por el contrario, el TSBE será un instrumento decisivo en el proceso de afirmación del Trabajo Social como profesión clave del Estado del Bienestar.
La respuesta a esta cuestión podr í a depender del grado hasta el cual los profesionales sociales puedan convertirse en Profesionales de la Evidencia. Limitaciones de tiempo, de recursos materiales, y organizativos, así como la alta especialización del conocimiento requerido para valorar críticamente la literatura científica tienden, desde luego, a favorecer el uso de evidencia previamente seleccionada, como por ejemplo las revisiones sistemáticas presentadas por diversas organizaciones.
Sin embargo, los antedichos factores no deberían eliminar la posibilidad de que los trabajadores sociales adquieran tal conocimiento, el cual les permitirá cuestionar razonadamente el uso de intervenciones sociales inefectivas o perjudiciales, identificar aquellas intervenciones de probada efectividad y, en consecuencia, realizar una significativa contribución al mejoramiento de la calidad de la atención social.

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NOTAS