La Bioética es un campo del saber, una disciplina de
reflexión ética. Etimológicamente bioética
proviene de bios (vida) y ethos (costumbre, lo propio)
por lo que podría significar “vida que corresponde”
o “lo que corresponde para la vida”. En tal sentido la
Bioética “se propone el concepto del paciente como sujeto
moral, persona, por lo tanto no es objeto de estudio o investigación
sino sujeto, fin en sí mismo; debiendo ser considerado en
función de la dignidad ontológica que la vida humana
posee”
Es así que este nuevo campo del saber en el terreno de la
salud no puede circunscribirse o analizarse como una problemática
médica sino que son problemas que deben ser estudiados,
analizados por equipos de profesionales integrados por diversas
disciplinas y que puedan dar una mirada, una reflexión sobre
una situación singular compleja
Desde
la Bioética como “inter - disciplina” se rompe con
el estatuto epistemológico de la medicina, ligado sobre todo a
uno de los principios de la Bioética, el Principio de
Beneficencia – No Maleficencia, que está relacionado
con el origen (hipocrático) de la profesión médica,
‘de hacer el bien excelentemente’. Desde este marco, el
paciente es colocado en el lugar de objeto: de conocimiento, de
estudio, es el que “no sabe nada” (paternalismo infantil),
no es un sujeto, sino un “conglomerado orgánico
averiado”, un in-firmus, carente de fuerza, debilitado
por su enfermedad.
Así,
la Bioética, constituye un nuevo campo del saber donde
confluyen varias disciplinas, varias miradas, redimensionando e
interpelando a la medicina en su lugar hegemónico, desde una
mirada que intenta trascender el terreno biológico.
Este
nuevo lugar ocupado por profesionales de las ciencias sociales y
humanas (psicólogos, trabajadores sociales) interviniendo en
el campo de la Salud, es el que intento construir desde la
intervención específica en un Servicio Social de un
Hospital Público y mi planteo se da en torno a la cuestión
del Principio de Justicia, como uno de los pilares de la Bioética , en relación al tema de la equidad en el actual sistema de salud argentino.
Principio
de Justicia y Sistema de salud
| “El
Principio de Justicia involucra al médico, al paciente y sobre
todo a la sociedad o al Estado cuya obligación es procurar los
recursos suficientes para que todos tengan acceso fácil a la
salud; reclamando una distribución equitativa de los recursos
y de las cargas entre los ciudadanos para evitar discriminaciones en
políticas de salud públicas” . |
Este es un
principio de orden público, social, que se relaciona con los
derechos humanos y con una noción de justicia distributiva en
torno a la distribución equitativa de bienes escasos, en este
caso, sanitarios; lo cual lo convierte en un principio atravesado por
criterios jurídicos, políticos, histórico-sociales
y que hoy sus fundamentos se desvanecen ante el actual sistema de
salud en agonía.
Y es este
Principio sobre el que pretendo problematizar a partir de
cuestionarme como trabajadora social en el campo de la salud: ¿Qué
pasa hoy en los hospitales públicos? ¿Cómo es la
atención que se brinda? ¿Cuál es la prioridad?
¿Toda la ciudadanía accede a la salud? ¿Con qué
criterios se distribuyen los recursos sanitarios en el Hospital?
En un informe
difundido por el IV Congreso Argentino de Salud (15/8/2001) se
expresa que “el panorama sanitario se agravó en la
Argentina por el aumento de la desocupación y de trabajadores
en negro, que no realizan aportes y están fuera del régimen
social. Esta es una de las causas por las que se desfinanció
el sistema de salud (....) Casi el 70 por ciento de los hogares de
menores ingresos carece en la Argentina de obra social y depende
exclusivamente del Hospital Público para el cuidado de su
salud”.
Hoy nos
encontramos con un sistema de salud (si se lo puede llamar así,
ya que no funciona como un conjunto ordenado y jerarquizado de
partes) costoso, con un gasto de salud equiparable al de algunos
países desarrollados; fragmentario, no ha podido constituirse
en un sistema homogéneo y organizado debido a la retirada del
gobierno nacional que provocó la fragmentación de todo
el sistema (subsector público, subsector de la seguridad
social y subsector privado); ineficiente, dicha fragmentación
genera ineficiencia “ya que la falta de coordinación
provoca que se dupliquen innnecesariamente las inversiones en ciertas
áreas o tipo de prestaciones en detrimento de otras” ;
inequitativo, en cuanto que el acceso a la atención de la
salud no se ajusta a uno de los principios de salud pública
como es el de igualdad, hoy observamos un acceso diferenciado y/o
estratificado a los servicios sanitarios; y que tiene una tendencia a
la privatización de la salud, hoy lo más rentable es
privatizar la salud, privilegiando una medicina curativa por sobre la
preventiva, favoreciendo la utilización de métodos de
diagnóstico y terapéuticas de alta complejidad y de
medicamentos.
Este mínimo
diagnóstico de la situación actual en materia de salud
se da en el marco de esta denominada nueva Cuestión Social,
caracterizada por una población cada vez más
empobrecida, pauperizada; con familias que no pueden cubrir sus
necesidades de vida, una cuestión social que se expresa
mediante la desigualdad, la exclusión social, la
vulnerabilidad de los sujetos y las familias que ya casi no tienen
derecho a pelear por sus derechos y a quienes el Estado no puede
garantizarles condiciones de vida dignas.
Es entonces
que nos podemos plantear acerca de la legitimidad del Estado.
Siguiendo a M. Foucault, “la legitimidad del Estado moderno
descansa en su capacidad de hacerse cargo de la vida, de cuidarla,
multiplicarla, de recompensar los riesgos...”, lo cual
implicaría para el Estado tener la capacidad (y la voluntad
política?) para eliminar las disparidades en salud, volviendo
accesibles a todos los ciudadanos la totalidad de los servicios de
salud y otras condiciones que hacen al concepto más amplio de
salud.
Como
mencionara anteriormente, entiendo a la salud como una categoría
compleja, socialmente construida, determinada no solamente por el
patrón biológico sino que es expresión y
producto de una construcción social – histórica
que se vincula con cierta estructura simbólica, es decir, con
los valores, la cultura de una sociedad, sus modalidades de
organización, tradiciones, que definen una concepción
de salud y el rol y funciones del Estado y de la sociedad civil .
En cada sociedad hay una forma particular de entender y comprender el
proceso salud-enfermedad. En nuestro país, el sistema de salud
está anclado en una estructura social desigual, en el marco de
un sistema económico neoliberal al que le resultan
sustentables estas condiciones y un Estado Ausente y desmantelado que
no contribuye a la constitución y mantenimiento de su capital
social.
Frente a esta
desprotección social por parte del Estado que no garantiza a
los sujetos y las familias las mínimas condiciones para una
vida digna y su protección frente a los riesgos sociales
(vivienda, trabajo, educación, alimentación), frente a
un hospital público desabastecido y rebasado ante la creciente
demanda, frente a la existencia de políticas públicas
de salud mínimas, residuales y focalizadas de asistencia, se
encuentran los pacientes, sujetos de derechos, que no acceden a la
atención de su salud.
Según
Ginés Gonzalez García “el 20 por ciento más
pobre de la población deja de adquirir medicamentos con una
frecuencia cinco veces mayor que el 20 por ciento más rico, y
muchos argentinos que se sienten enfermos, ni siquiera concurren a
los hospitales por no enfrentarse con una revisión médica
que terminará en una receta que no podrán pagar”.
Este párrafo me
recuerda lo que decía en profesor, el Dr. José Carlos
Escudero, que la salud es un fenómeno elástico.....
En
este sistema donde prevalece la idea de culpabilidad, la “culpa
de la víctima”, del “sálvese quien pueda”,
¿dónde está la ética de la salud?. La
relación entre equidad y salud es casi inexistente, porque la
concepción de salud actual para este sistema no se vincula con
una idea de justicia distributiva, de universalidad, de igualdad, de
equidad. Estos principios no resultan “funcionales” para el
sistema actual donde se privilegian otros objetivos como la
especialización, la inversión en alta complejidad en
detrimento de la atención primaria de la salud, convirtiendo a
esta última en atención primitiva, por la
escasez de recursos humanos y técnicos con que cuenta este
nivel de atención.
Es
aquí donde nos encontramos con algunas controversias fuertes,
como lo expresa el autor Luc Montagnier: “la investigación
médica traerá seguramente, soluciones extraordinarias
pero tan costosas que plantearán seguramente grandes
interrogantes sociales (....) Las consecuencias sociales de esta
revolución biológica serán imprevisibles. Está
claro que no podrán beneficiarse 10.000 millones de personas,
y que lo mejor le tocará a quienes tengan los medios para
pagarlo”.
En esta relación entre equidad y salud queda demostrado
que las disparidades en relación a la salud de una población
están fuertemente asociadas a las diferencias en la posición
social ocupada, en las condiciones concretas de existencia. Giovanni
Berlinguer, expresa que el tema de la pobreza puede ser considerado
como el principal problema de la bioética en cuanto su
“ciclo perverso” implica una degradación en las
condiciones de vida y la destrucción de la vida individual.
Esta
cuestión de la desigualdad ante el derecho a la salud se puede
expresar en algunas cifras: tomando como indicador la mortalidad
infantil, en 1990 morían 16.8 cada 1000 niños en la
Capital Federal, pero en las provincias de Salta, Jujuy, Formosa,
Chaco y Catamarca la cifra asciende a más del doble
Este
acceso profundamente desigual impacta directamente en los sectores
más pobres y empobrecidos de la sociedad. A nivel macrosocial
se relaciona con la presencia de una fuerte política de
“asistencia social” focalizada hacia los sectores más
pobres y la ausencia de políticas sociales y de salud
integrales, como políticas de prevención primaria y
promoción de la salud de carácter universal que tengan
como prioridades el mejoramiento de la nutrición, de la
vivienda, de la vida urbana, es decir, que contribuyan a garantizar
los derechos sociales de todos los ciudadanos.
Si tomamos la
noción de ciudadanía, esta se vincula
justamente a los derechos civiles, políticos y sociales
plasmados en la Declaración Universal de los Derechos del
Hombre (1948) y derechos reconocidos en el Pacto de San Jose
de Costa Rica (1960), derechos sociales, económicos y
culturales que en Argentina se reconocen en 1986, adquiriendo rango
constitucional con la reforma de la Constitución de 1994 en
donde se incorporan otras declaraciones internacionales.
Así es
que en este contexto y en este planteo de la accesibilidad de los
ciudadanos a la salud, nuestro sistema de salud, desde el subsector
público tiende hacia una política dirigida una
ciudadanía asistida, con ciudadanos asistidos :
familias y sujetos titulares de derechos pero expuestos a la
vulnerabilidad y labilidad sociales. “Son los sujetos ‘objeto’
de las políticas públicas focalizadas, aquellos que
no pueden, y carecen de conductos, de capital social,
oportunidades para conformarlo, e integran una sociedad atomizada
donde se prioriza el mercado que es quien habilita o no la
inclusión”.
Salud
y Trabajo Social
Ahora, cómo
interpela esta nueva cuestión social a los Servicios Sociales
Hospitalarios, al Trabajo Social?
“El
trabajo social, desde su intervención, expresa dentro del
equipo de salud, la presencia de lo social dentro del proceso
salud-enfermedad, mediatizando lo social en su vinculación con
la salud o la enfermedad, incorporando a su vez esta cuestión
en el equipo de salud o en la institución hospitalaria”
Lo social hoy,
en una Institución de salud se manifiesta de manera
heterogénea, fragmentada, en donde emergen diversas
situaciones, nuevos problemas, nuevas demandas relacionadas todas con
formas de exclusión, vulnerabilidad, con la falta de seguridad
social, con ciudadanías asistidas. Por lo tanto, desde la
especificidad del Trabajo Social la propuesta está en poder
buscar nuevas formas de intervención, de escucha, de
acercamiento al sujeto, de comprensión e interpretación
de la problemática social. Esto tiene que ver con poder
posicionarnos en un nuevo ‘Modelo de intervención’
que se vincule con las nuevas formas de manifestación que
adquiere lo social, atendiendo al impacto en la singularidad y
subjetividad, en este caso de los beneficiarios del sistema público
de salud.
Hoy resulta
prácticamente ineficiente, que en el marco de esta nueva
cuestión social planteada, se continúen sosteniendo
modelos tradicionales de intervención (más ligados al
origen del Trabajo Social) y que tienen que ver con la
“administración de recursos entendida como soporte o
instrumento de aplicación de las políticas sociales”
Estas formas
típicas de intervención son las que le sirven, le son
funcionales al sistema hospitalario. Un sistema que desde el año
1993 implementó la autogestión hospitalaria a partir
del Decreto 578 del Poder Ejecutivo, por el cual el Hospital se
convierte en un ente descentralizado que se autogestiona
financieramente a través de la recaudación de las Obras
Sociales, de realizar convenios, de cobrar por ciertas prestaciones,
etc. Este nuevo sistema que focaliza su política en la
‘autonómía’ de los centros asistenciales, con
el objetivo de lograr un uso más racional y eficaz de los
recursos , en el marco de un contexto macrosocial de crisis, solo
genera más discriminación respecto a las posibilidades
económicas de los pacientes.
Los servicios
sociales, inmersos en este sistema muchas veces se convierten en los
órganos que deben cumplir el papel del control, de la
detección, de la clasificación de poblaciones de
acuerdo a los recursos que dispone cada institución. Es el
mismo Decreto que en su Art. 5 inciso ‘g’ establece como
requisito: “ Disponer de un Area de Servicio Social que
posibilite, entre sus funciones, establecer la situación socio
– económica y el tipo de cobertura de la población
que demande servicios”. Esto implica que si sólo
trabajamos desde ese deber ser impuesto por la normativa, solo somos
entes de clasificación o categorización de la población
favoreciendo la “homogeneización” de la población
que concurre al hospital para adecuar determinado recurso, “solución
al problema” Y esta es una forma de intervención que se
corresponde con lo que demanda el sistema y la institución.
Desde mi
mirada, estas constituyen formas de estigmatizar aún más,
de reforzar una forma de atención que se aleja de la
singularidad del problema, de lo que vive la persona desde su
problema de salud (porque solo se evalúa para clasificar),
alejandose de escuchar y plantear o crear nuevas formas posibles de
intervención.
Hoy, los Servicios Sociales
en el campo hospitalario son los equipos que receptan, canalizan,
orientan e intervienen en toda una problemática social de los
sujetos que acceden al hospital; problemática ésta
agudizada, por un lado, por las condiciones cada vez más
extrema de pobreza, precariedad y desprotección, y por otro
lado, por parte de la institución, al no poder dar una
respuesta o intervención requerida por la necesidad del
paciente.
En este sentido, desde mi intervención observo mucha
desprotección, complejizándose cada vez más el
daño en el sujeto.
Este sistema fragmentario que anteriormente
caractericé entre otras cosas, recae en la atención de
la salud que debe recibir el paciente. Hoy, con este sistema
compuesto en tres subsectores, hay personas que quedan excluidas. Tal
es el caso de aquellos pacientes que teniendo una cobertura social,
cobertura obtenida por recibir una pensión graciable, por
discapacidad, o por tener sólo una cobertura por tener más
de 70 años de edad, no pueden acceder sobre todo a la
medicación necesaria para cumplimentar un tratamiento, por el
hecho que la obra social solo le cubre un porcentaje (que puede
oscilar entre el 40 y el 70 % de cobertura) del medicamento, y el
coseguro o copago que debe realizar el paciente no lo puede cubrir.
Este puede ser un ejemplo entre multiples situaciones cotidianas que
se presentan en un servicio social. Entonces ¿con qué
protección cuentan estos pacientes?
Podemos nombrar esto como la desprotección de la protección?
Es un juego de
palabras, pero para el paciente no es un juego, realmente no puede
acceder a su tratamiento. Y el Hospital, porque es de autogestión
y porque no puede hacerse cargo de un paciente de otro subsector (el
de la seguridad social) no le puede dar una respuesta. Y aquí
nuevamente me planteo, por qué no poder pensar en mecanismos
de coordinación entre los subsectores que componen el sistema
de salud? Por qué seguir sosteniendo un sistema ineficiente,
si con voluntad política se podría lograr? Porque no
estamos hablando de un bien material, sino que está en juego
la salud de la gente y su derecho igualitario a la atención de
salud.
Entonces el
desafío está en poder darle un nuevo significado, un
nuevo sentido a la intervención desde otro papel, desde un
paradigma que se aproxime más a lo subjetivo, a comprender los
procesos que vive cada sujeto, comprender la emergencia de las nuevas
problemáticas no desde la idea de la clasificación sino
de la comprensión, desde el trabajo en red, y desde la
inserción en equipos interdisciplinarios como posibilidad de
construir nuevas miradas, en torno al proceso salud – enfermedad
y poder ofrecer otra atención al sujeto – paciente,
desde sus derechos como ser humano y como paciente específicamente.
Tarea difícil, por cierto, en el marco de tanta hegemonía
médica, y de representaciones sociales respecto de nuestra
disciplina, ubicados en el terreno hospitalario en un lugar de
subsidariedad. Porque el trabajo cotidiano me ofrece muchos signos,
situaciones que me llevan a comprender que nuestro trabajo no puede
estar limitado por los recursos con que dispone la institución
o porque un paciente posea una cobertura social, etc.
Este es el
dilema que planteo en torno a la relación a la salud y el
principio de justicia. No es nada novedoso pero me invadió la
necesidad de poder escribirlo, expresarlo e intentar analizarlo. Creo
que desde nuestro lugar como trabajadores de la salud, la cuestión
pasa por no naturalizar lo que ya está dado, por no dejarnos
llevar por la rutina y la cuestión burocrático
administrativa, sino problematizar constantemente los modelos de
atención ofrecidos, tanto en el hospital como en otras
instituciones que manejan las políticas públicas, para
no continuar, desde nuestra práctica, reforzando patrones de
desigualdad, injusticia y exclusión.
