EL SISTEMA DE SALUD DE COSTA RICA

INTRODUCCION

Para la realización de este capítulo se revisaron diversos materiales bibliográficos, tanto publicaciones masivas como documentos de circulación interna del Sistema de Salud. Parte de la información se desprende de entrevistas y recorridos institucionales; algunas variables de análisis que se utilizarán fueron incorporadas en cursos y seminarios que giraban en torno a la temática.

Tambien fueron analizados textos que presentaban modelos de análisis de servicios de salud que aportaron, básicamente, elementos que facilitan la organización en la presentación de este documento.

El modelo PRIDES de evaluación de Sistemas de Salud -1- presenta el siguiente esquema que permite visualizar simplemente una forma de análisis que incluye diferentes actores y elementos constitutivos de un Sistema de Salud dividido en tres facetas:

ESTRUCTURA : Accesibilidad y disponibilidad

PROCESO : Uso, Calidad, Utilización y Productividad

RESULTADOS : Cobertura, Eficacia, Costo-eficiencia.........Efectividad

Si bien no se respetará esquemáticamente esta propuesta, la misma colaboró en la organización general del material presentado.

-1- Pabon Lasso, H. : Evaluación de los Servicios de Salud . Modelo PRIDES. Ed. XYZ. Colombia.1985.Cap.III

Algunas variables orientadoras del análisis que complementaron este estudio e intervienen en todo sistema de salud son:

• Rol del Estado: interpretada como la responsabilidad que asume determinado gobierno en cuestión de la salud pública , el papel que éste juegue puede simplificarse en tres modelos:

• Estado regulador: estimula la participación privada en la oferta de bienes y servicios y genera mecanismos de regulación y control.

• Estado subsidiario: entrega el acceso a la salud de la población a entes provistos y administrados por el sector privado.

• Estado proveedor: a traves de su aparato gubernamental suministra directamente los bienes y servicios de salud a la población.

• Modelo de Administración: esta variable permite visualizar si la administración esta en manos del Estado, entregada a grupos privados, o sostenida por modelos mixtos (públicos-privados). Tambien permite analizar el nivel de centralización-descentralización, etc.

• Financiamiento: se centra en el estudio de las fuentes de sostenimiento, porcentajes, distribución por niveles de atención, distribucion de recursos por tipo de recurso humano, inversión en alta tecnología, etc.

• Participación Social: variable que permite aproximarse a los diferentes actores sociales integrantes del sistema, mapeo de intereses y fuerzas en pugna, participación en la inversión y posibilidad concreta de formar parte en los procesos de toma de desiciones.

• Organización: Se refiere al grado de integración de las partes del sistema entre sí, habiendo distintos modelos, se pueden mencionar:

• Sistema de Salud: es diversificado y heterogéneo, las partes que lo componen no siempre parecen orientados por la misma política de salud.

• Sistema Nacional de Salud: las partes que lo integran son funcionales entre sí, pudiendo adoptar la forma de esquemas mixtos (públicos-privados).

• Sistema Nacional Unico de Salud: tambien llamado Servicio Nacional de Salud, es el que registra mayor participación estatal, quien regula cada una de sus partes constitutivas.

• Funcionamiento: se utiltiza para visualizar las formas de ingreso y circulación por el sistema de los usuarios. Tambien toma referencia y contra-referencia entre los diferentes niveles de atención.

Con la utilización de estas variables se cubre un amplio espectro en el análisis de cualquier sistema de salud, e incluso permite la comparación entre distintos modelos implementados.

DESARROLLO HISTORICO DEL SISTEMA DE SALUD DE COSTA RICA

El desarrollo de la salud pública de Costa Rica se separa en 4 fases:

• Primera fase (1850-1900): se caracteriza por esfuerzos aislados para proporcionar atención de salúd básica , especialmente a los grupos más desprotegidos,.

• Segunda Fase(1900-1940): introducción de progranas de salud e incipiente concepto de bienestar, se crea el Ministerio de Salubridad Pública en 1927, antecedente del actual Ministerio de Salud.

• Tercera Fase (1940-1970): interés pronunciado en la medicina preventiva, intento por establecer un sistema nacional de hospitales. Se crea la CCSS (Caja Costarricense de Seguridad Social) en 1941.-

• Cuarta Fase (1970 a la actualidad): se redacta y ejecuta el Plan Nacional de Salud para atender la salud de la población en su conjunto y para erradicar la malnutrición y las infecciones prevalentes.

El análisis se centrará en esta dos últimas fases ya que son las que más inciden en el actual sistema de salud costarricence.

En estas etapas se consolida el Ministerio de Salud creando y reorganizando distintos departamentos, canalizando la colaboración internacional y estableciendo cambios estructurales en el financiamiento.

En 1941 se le encomienda la administración de hospitales a este Ministerio. En el mismo año se crea la CCSS pero hasta 1943 no logra emitir su ley constitutiva.

En el año 1943 tambien se publica el primer Código de Salud, que resume la legislación aprobada en esos años para esta área.

Entre 1941 y 1943 entra en vigencia la ley sobre el Seguro Social Obligatorio mediante un sistema de contribución tripartito:

- patronal: el 14% del salario del trabajador, que se traslada al precio-producto.

- trabajador: el 8% sobre el salario

- Estado: 0,5 % sobre el salario de cada trabajador

El fin de este seguro era la protección contra riesgos de enfermedad, maternidad, discapacidad, vejez o muerte. Para la administración de este seguro se oficializa la CCSS.

Recién para fines de la década del ’70 el Programa de Enfermedad y Maternidad había cubierto 84,3% de la población total. Esta universalización del Seguro Social se relaciona a nivel internacional con el impulso a las instituciones del control social que se dió a partir de la alianza para el progreso (Uruguay 1961) y se da en tres sentidos:

• Extension vertical: la obligatoriedad de asegurarse regía a partir de ese momento, para todos los asalariados, cualquiera fuera el monto del salario a través de igual porcentaje del mismo.

• Extension horizontal: al financiarse bruscamente el sistema, creció la infraestructura sanitaria y se extendió, urbano-rural, la oferta de servicios de salud.

• Universalización propiamente dicha: el seguro crea un mecanismo por el cual absorbe a cuentapropistas, y por medio de lo que da en llamar "Seguro por el Estado" suma tambien a indigentes, núcleos familiares sin capacidad de pago.

En 1970 se formuló el Plan Nacional de Salud, sus principales metas específicas fueron:

• Aumentar en 8 años la esperanza de vida

• Reducir en un 50% la mortalidad infantil

• Proveer en un 100% de agua potable a la población urbana y en un 70% a la población rural.

Para el cumplimiento del mismo se dictaron varias leyes.

Los logros alcanzados en 10 años de implementación del plan fueron amplios. Los mejores ejemplos de esto lo constituyen la cobertura de la población y la disminución rotunda de la mortalidad infantil ( en l969 era de 61,5 por mil y se bajó a 18,5 por mil).

Entre 1973 y 1975 se implementaron los programas de Salud Rural y Salud Comunitaria, que cubría poblaciones urbano-marginales y rurales. Estos programas de Atención Primaria de la Salud continúan en la actualidad.

Luego de una década difícil como la del '80, se comienza a pensar en reformas profundas, proceso que se desarrolla en el presente. Los pricipios rectores de este proceso de reforma son la descentralización, con su consecuente redistribución de los recursos, sobre todos los humanos, complementación de sectores públicos-privados, y nuevos sistemas de asignación de recursos. La reforma como tal será desarrollada en otro punto de este mismo capítulo.

Existen 2 entidades, ambas de intervención directa sobre la totalidad de la población del país, con funciones diferentes, sobre todo desde la implementación del proceso de reforma que será descripto posteriormente.

MINISTERIO DE SALUD: de carácter normativo y preventivo; ente rector a cargo de proponer y regular la implementación de las macro-políticas sanitarias.

CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL (C.C.S.S.): tiene a cargo mas del 75 % del recurso total destinado a salud y encargada de la asistencia directa del usuario. Administra todos los efectores de salud- hospitales generales, clínicas cabeceras de zona y EBAIS (Equipo básico de Atención Integral de Salud), con excepción de las cooperativas de salud (que se describirán posteriormente), y clínicas privadas. También está a cargo del Seguro de Enfermedad y Maternidad y del Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte, que en conjunto cubren mas de un 85 % de la población.

Regiones sanitarias: el país está dividido en 7 regiones determinadas por cuestiones geográficas, ellas son la Región Brunca, Central Norte, Central Sur, Chorotega, Huetar Atlántica, Huetar Norte y Pacífico Central. Cada una de ellas tiene un Hospital General para derivación.

Estas regiones de sub-dividen a su vez en Areas de Salud. Dentro de cada área de salud, cada 4.000 a 5.000 habitantes se establece en la comunidad un EBAIS- Equipo Básico de Atención Integral de la Salud. Uno de estos EBAIS será Clínica Cabecera de Area, y contará con los servicios que al sistema no le es posible descentralizar a ese nivel - laboratorio clínico, farmacia, odontología y trabajo social. Estos servicios absorberán la derivación de todos los EBAIS de esa área.

Cada EBAIS está conformado por un médico generalista o de familia, un auxiliar de enfermería, una ATAPS- Asistente Técnica de Atención Primaria en Salud y una REMES- administrativa o encargada de Registros Médicos.

Cada área de salud, y con sede en la Clínica Cabecera, conforma un Equipo de Apoyo, que es el ámbito planificador y resolutivo en cuestiones referentes a esa área de salud, y está conformado por los jefes de todos los servicios, en ocasiones se amplía a los encargados de los EBAIS y a representantes comunitarios, o de instituciones intermedias del área.

El acceso del usuario al sistema siempre se da por medio de este primer nivel de atención (excepto emergencias), y sólo accederá a un nivel de mayor complejidad (uso de mayor tecnología, consultas con especialistas, etc), sólo y cuando un profesional de los equipos básicos refiera o derive a segundo nivel, nunca el acceso allí es directo por demanda espontánea del usuario.

El usuario accede en el primer nivel (salvo emergencias), a través de Clínicas de Atención Integral que se utilizan también como espacios privilegiados para ejecutar acciones de Educación para la Salud.

La incorporación del Sector Privado complementando o reemplazando sectores públicos está presente en diferentes maneras:

• Por licitaciones (laboratorios clínicos, maestranza, transporte)

• Por contratos a cooperativas de salud

Cada uno de estos componentes del Sistema de Salud de Costa Rica, conforman un todo integrado e interrelacionados entre si.

1. Estos efectores pueden ser utilizados por todos los beneficiarios del SEGURO DE SALUD. Pueden ser asalariados (llamados beneficiarios Directos), los que aportan por su cuenta (denominados Autónomos), y los que cubre el Estado (Asegurados por el Estado).

Cada componente será tomado por separado con fines de facilitar la comprensión de lugar y función dentro del Sistema de Salud.

*) Hospitales Generales: existen 6 de ellos encargados de brindar servicios de segundo y tercer nivel de atención. Hay 3 Hospitales especializados- pediatría, tocoginecología y psiquiatría. Como ya se hizo referencia solo se accede a ellos por medio de derivación de los EBAIS y cuando ya se evaluó la imposibilidad de resolución en el primer nivel. La CCSS actúa como órgano de control, y al centralizar la información estadística, implementa medidas (incentivos premios-castigos), para que no se exedan las derivaciones de ciertos porcentajes, y para que cada región sanitaria aumente su nivel de resolución, en cuanto la atención de salud, desde el primer nivel de atención.

*) Areas de Salud: tienen una población determinada geográficamente que oscila entre las 50000 y 70000 personas. Es la unidad programática básica a través del Equipo de Apoyo. La CCSS por medio de la acción de supervisores regionales, también establece líneas de salud vinculadas a prioridades epidemiológicas nacionales, en este nivel. Cada Area se conforma por un número no fijo de EBAIS (depende de la cantidad de habitantes) y siempre contará con una clínica cabecera de servicios.

*) Equipos de Apoyo: presente en cada área de salud y compuesto básicamente por los jefes de departamentos. Las funciones asignadas desde nivel central son:

• Identificación de las necesidades de los EBAIS del área para suministrar los recursos necesarios para la realización de actividades programáticas.
• Elaboración de un Plan Local de Salud focalizado en problemáticas prioritarias a partir de diagnósticos comunitarios.
• Jerarquización de los problemas a través del método ASIS (Análisis de Situación Integral de Salud), propuesta metodológica que incluye las interrelaciones posibles entre cuatro dimensiones -biológica, económica, ecología y conciencia y conducta- utilizada para la elaboración de diagnósticos locales.
• Supervisión y asesoramiento de los EBAIS del área.
• Seguimiento, control y evaluación de la gestión de salud del área.
• Recolección y registro de la información respetando la metodología estadística definida a nivel nacional, en función de consolidar un Sistema de Salud Unico.
• Promoción y participación en investigaciones operativas a nivel local, para lo cual cada área contará con un coordinador docente de su plantel de profesionales, propuesto y decidido por este equipo.
• Promoción de procesos de participación social, a fin de incluir mas sectores dentro de los procesos de planificación, ejecución y evaluación en salud.
• Diseño de programas de educación y comunicación en salud que responda a necesidades percibidas en el área.
• Coordinar inter-institucionalmente para la implementación de programas y proyectos a nivel local.
• Velar para que la atención de la salud sea cada vez mas integral.

*) EBAIS: como ya se mencionó estos equipos básicos se distribuyen cada 4.000 o 5.000 personas con sede en la comunidad. Cada persona tiene asignado un EBAIS por domicilio legal, teniendo solo opción a dos cambios por disconformidad, previo pedido, a los EBAIS mas cercanos. La distribución de EBAIS se determina por el cruce de variables como desempleo, niveles de pobreza de la población, tasas de morbi-mortalidad, distancia y acceso, etc. siendo algunos prioritarios por criterios de riesgo sobre otros. Las funciones generales establecidas para ellos son:

• Identificación de problemas prioritarios por método ASIS en su mínima expresión local.
• Elaboración de un Plan Local Participativo, promoviendo la inclusión de diferentes sectores e instituciones de la comunidad.
• Servicio de atención integral de la salud en diferentes ámbitos: familiar, comunal, educativo, laboral, etc.
• Registro de la información y la estadística para ser elevada al equipo de apoyo de su área.

*) Clínicas de Atención Integral: esta modalidad de atención tiene dos niveles de abordaje, individual y grupal. A nivel grupal se establecen actividades de educación para la salud y de integración entre pares. Se dedica un día para cada temática (o clínica) y coinciden con las prioridades establecidas por la estrategia de A.P.S. En general son:

• Clínica de Crecimiento y Desarrollo
• Clínica de Atención Pre-natal
• Clínica de Atención Integral de la Mujer
• Clínica de Crónicos (diabetes, hipertensión arterial, asma, etc.)
• Clínica de Adolescentes

Las consultas para estas clínicas son programadas con frecuencia según normas o recomendaciones de atención para cada grupo. Son captados por los profesionales a través de consultas de primera vez o urgencias, o por las ATAPS en sus recorridas domiciliarias, y citadas para el día correspondiente para su inclusión.

*) ATAPS – Asistentes Técnicas de Atención Primaria en Salud: es otro integrante clave de los equipos de salud, presentes siempre en el primer nivel de atención, e incluso componente del equipo básico. Su función central es la visita domiciliaria. Surge en la década del ’70 a través de programas como el de Salud Comunitaria, Salud Rural o el llamado Hospital Sin Paredes. A inicios de la década del '90 los absorbe la CCSS y define:

• Una capacitación de 9 meses, con requisito de bachiller cumplido, previa solicitud y entrevista.
• La CCSS capacitará solo el recurso humano que necesite absorber según criterio numérico de EBAIS.
• La dependencia de los ATAPS será con los Departamentos de Enfermería y Atención Primaria y no con los Departamentos Médicos.

Las ATAPS deben recorrer no menos de 8 viviendas diarias, e identificar necesidades de salud, clasificando en mayor, medio o menor grado de riesgo según criterios como presencia de menores de 6 años, embarazadas, miembros de tercera edad, enfermos crónicos, etc. Tienen variados y extensos mecanismos de registro, entre ellos mapeos zonales, fichas familiares, hojas de desplazamientos, etc. Están capacitados para vacunar, toma de signos vitales, y a través de capacitación contínua reciben información en temas de prevención en general. El sistema de salud las suma para campañas especiales ante la aparición de epidemias, trabajos escolares, etc.

También existe la figura de los ECOS ( Educadores Comunitarios), pero su capacitación es en prevención inespecífica, son voluntarios, y coordinan sus acciones con los EBAIS. Por lo general, en conjunto con otros vecinos conforman Comités de Salud.

*) Sector Privado - Licitaciones: parte de la tecnología médica del segundo y tercer nivel de atención se concesionan a servicios privados (resonadores magnéticos, tomógrafos, etc.). La CCSS también a licitado algunos servicios quirúrgicos como la cirugía de ojos. En el primer nivel de atención, la CCSS paga a sectores privados por servicios de laboratorios clínicos, en algunos casos el transporte interno, o el mantenimiento. De todas maneras, hasta la actualidad, nada de esto significa trasladar el costo al pago directo del usuario, ninguna prestación, ni los medicamentos (dentro del Seguro Social) son arancelados, todos son gratuitos.

*) Sector Privado – Cooperativas de Salud: en 1.987 aparece en Costa Rica la primera cooperativa de cobertura de salud, y es en esa oportunidad que por primera vez el Estado traslada una parte de la administración pública a un grupo privado. Actualmente existen 5 cooperativas, cubriendo 5 áreas de salud y alcanzando un 7,5 % de la población nacional. Jurídicamente son entes autónomos bajo la figura de cooperativas de autogestión (única figura legal que Contraluría de la Nación autorizó para este proyecto). Esto significa que todos los trabajadores deben ser socios de la misma, con posibilidad de voz en asamblea y voto en la elección de sus representantes directos, quienes conformarán el máximo nivel de planificación y decisión que es el Consejo Administrativo, conformado por 5 miembros.

La CCSS financia en relación a la cantidad de habitantes del área (per cápita de paciente adscripto, y no inscripto como paciente de la cooperativa – se financia en relación a la población potencial, y no sobre la atendida concretamente.

(No fue posible acceder a datos concretos que permitieran evaluar los costos , con el fin de realizar un análisis comparativo en cuanto a inversión costo-beneficio en cada uno de los modelos).

Las cooperativas también están obligadas a reproducir el modelo de EBAIS en sus áreas de salud. Tienen que brindar todos los servicios básicos de cualquier equipo básico de la CCSS, pero están autorizados para la venta de servicios de equipamientos, o profesionales (cirugía ambulatoria, mecánica dental, etc.), tanto a los usuarios, otros grupos privados, o incluso al Estado.

Están regidos por los lineamientos y políticas tanto de la CCSS y del Ministerio de Salud, y estos entes establecen contínuos controles de calidad y supervisión de sus servicios.

Entre los co-dueños, o sea todos los trabajadores de las cooperativas de salud, solo un porcentaje menor al 15 % son médicos. La mayor parte pertenece a técnicos y administrativos poli-funcionales, ya que dentro de su equipo son capacitados para que desempeñen diferentes funciones, los administrativos superan el 40 % del personal.

Todas las cooperativas trabajan orientadas por técnicas de gerenciamiento y calidad total, inspirados en el control y administración de las empresas privadas. Se autodefinen como no lucrativas y los convenios con el Estado son quinquenales y negociados hasta alcanzar mutuos acuerdos por medio de lo que dan en llamarse " compromisos de gestión ".

Le dan suma importancia a los procesos de unificación de la información por medio de redes informáticas por medio de las cuales se interrelacionan los diferentes departamentos.

Este modelo de complementación entre sectores públicos y privados, o bien un recorte del Estado por medio del reemplazo de espacios que antes estaban bajo administración estatal, se viene consolidando en Costa Rica y extendiendo como parte de la Reforma en el Sector.

El objetivo central de la reforma es:

Se financia con recursos nacionales, pero básicamente, también a través de acuerdos con organismos internacionales, en cooperación técnica y financiera, entre ellos el BID -Banco Interamericano de Desarrollo-, el Gobierno de España, Suecia, OPS/OMS -Organización Panamericana y Mundial de la Salud-, BM -Banco Mundial-, entre otros.

Se le asigna básicamente una función rectora y de fortalecimiento institucional, para que garantice el cumplimiento de los principios de universalidad, solidaridad y equidad. Sus funciones serán:

• Dirección, coordinación y conducción, en referencia a metas y objetivos viables en la concertación de intereses entre distintas instituciones.

• Vigilancia y planificación en salud, a través de la identificación y seguimiento de las fortalezas y debilidades en el área de la salud.

• Regulación, control y evaluación de las instituciones de salud públicas y privadas, formulando y actualizando los mecanismos de control sobre estas.

• Investigación y desarrollo tecnológico, incorporándolo efectivamente a los planes de acción.

Los programas de cobertura masiva que quedan bajo la esfera del Ministerio de Salud son:

• Alimentación y nutrición, a través de dos ejes:
  • Alimentación complementaria.

  • Educación nutricional.

• Salud ambiental, controlando factores físicos que constituyen riesgos para la salud.

• Promoción social de la salud, con énfasis en la comunicación y participación social.

Los principios de la Reforma desde su formulación son tres:

*) Universalidad: el Sistema Nacional de Salud debe cubrir a la totalidad de la población (ciudadanos), comprendiendo promoción, prevención y los beneficios de los regímenes de enfermedad, maternidad y riesgos de trabajo.

*) Solidaridad: se deberá reafirmar la obligatoriedad de los Seguros Sociales, disminuyendo en este tema la evasión o sub-cotización, o sea que no se esté contribuyendo de acuerdo con el nivel de ingresos real.

*) Equidad: definida en dos líneas:

• Reducir las diferencias entre distintas regiones del país.

• Asegurar la igualdad de oportunidades ante las mismas necesidades de los usuarios.

Se pretende un enfoque bio-psico-social del proceso salud – enfermedad de atención integral y contínua de las personas y el ambiente donde dejará de estar orientada básicamente al individuo para trasladarse paulatinamente cada vez mas, a un abordaje familiar y comunitario.

Al referirse a la participación social, los documentos de la reforma la visualizan en 3 áreas:

• Autocuidado de la salud

• Ejecución de actividades

• Gestión de recursos

Llama la atención la omisión de incluir a la sociedad en los procesos de toma de decisiones. Se la incluye, en cambio, en procesos de planificación donde se citan metodologías participativas, técnicas para identificar prioridades y alternativas de solución guiadas por el criterio de costo-efectividad.

Dos principios siempre presentes e inseparables en los documentos de la reforma son los de centralización política y descentralización administrativa.

La consolidación de la Reforma estará dada en poner la máxima atención en el fortalecimiento del primer nivel por medio del desarrollo de las Areas de Salud y los EBAIS.

FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL DE LA CCSS

La direccionalidad de la reforma en este ámbito estará marcada por los siguientes principios:

• Eficiencia organizacional a través de la utilización racional de los recursos.

• Descentralización administrativa con el otorgamiento de la capacidad resolutiva a nivel local.

• Atención integral incluyendo prevención, promoción, recuperación y rehabilitación con una clara definición de referencia entre niveles.

• Transparencia en la administración financiera por medio de la recaudación del Seguro que se utilizará total y solamente con los fines que fueron creados.

• Utilización de la metodología de Calidad Total con técnicas de gerenciamiento y la forma de organización del trabajo que esta propone.

MISION INSTITUCIONAL

Otorgar a la población costarricense Servicios Integrales de Salud y de Pensiones, con oportunidad, calidad y equidad mediante una efectiva administración del Seguro Social.

En cuanto al financiamiento no se proponen reducir los aportes de ninguno de los contribuyentes sino mejorar los mecanismos para evitar la evasión (empleados no declarados, autónomos no contribuyentes en relación a su ingreso, etc.).

La Reforma establece, permite y hasta alienta la reducción del Estado en su función administrativa a través de la compra de servicios a sectores privados en los 3 niveles de complejidad en que se dividen los efectores de salud, con mecanismos de control estatal para control de precios y frenos de tendencias monopólicas.

El Nuevo Sistema de Asignación de Recursos marca, realmente, una transformación en la lógica organizacional imperante hasta el momento. En líneas generales establece:

1. El gasto hospitalario ha aumentado hasta alcanzar el 74 % -entre los 29 hospitales- del total del gasto en salud. Esto significa que el primer nivel absorbe menos del 25 %. Está comprobado que las prestaciones del segundo y tercer nivel son de mayor costo, y según estudios realizados internacionalmente, el 70 % de las consultas podrían ser resueltas en el ámbito ambulatorio. Esto conlleva a la necesidad de refinanciar y fortalecer el primer nivel de atención, en una redistribución del ingreso mas eficaz y eficiente. La capacidad resolutiva de este nivel con el menor porcentaje posible de referencias (derivaciones) al segundo y tercer nivel será básico para el refinanciamiento de todo el sistema.

2. Por otro lado y siguiendo la misma línea de análisis también se les hace necesario introducir mejoras en la red hospitalaria. Según un estudio de la OPS, en Costa Rica, el 52 % de los actos quirúrgicos y el 76 % de los egresos hospitalarios, de hospitales nacionales y de alta complejidad podrían ser resueltos en hospitales de menor complejidad.

3. La cultura organizacional establecida marca el ascenso profesional por antlguedad, la Reforma se propone paulatinamente que esto lo determine los méritos individuales y/o grupales, premiando el esfuerzo. Tiende a modificar la ausencia de "incentivos" tanto personales, de equipo o institucionales. Desde la Reforma se afirma que se debe premiar -económicamente y extraeconómicamente- (días de vacaciones, horas extras para capacitación, etc), tanto el desempeño, la calidad, el cumplimiento de objetivos económicos, asistenciales, etc.

4. Se intenta introducir al interior de los efectores de salud pública, una gestión de corte empresarial, lo cual conlleva a una fuerte capacitación en desarrollo de habilidades gerenciales, sobre todo a funcionarios estratégicos de los diferentes ámbitos de dirección. Se reveerá a través de esta metodología técnicas de liderazgo, procesos de trabajo por equipos, horizontalidad en los canales de comunicación y la modernización e integración en red de los sistemas informáticos, entre otros temas claves en este proceso.

5. Otro punto de la Reforma se basa en la apertura de las posibilidades de que el Estado compre servicios mas allá de las licitaciones en diferentes áreas a sectores privados, como ya se viene desarrollando. El ejemplo mas claro lo establecen los contratos a cooperativas de salud (que ya fueron descriptas) y que tienden básicamente a recortar partes de la administración estatal reemplazándolas por grupos privados bajo un estricto control del Estado en un rol regulador.

6. El diagnóstico de situación manifiesta otra realidad que se tiende a modificar por medio de este proceso. La CCSS utiliza una metodología de planificación normativa y centralizada, que tenderán a convertirla en estratégica y descentralizada. En general, la dinámica está orientada por la necesidad de rápidas tomas de decisiones, que desborda los tiempos previstos institucionlmente en los planes, con lo que se genera un defasaje que produce en muchas ocasiones, que programas ya elaborados se vuelvan obsoletos. Bajo una estructura piramidal y centralizada, un gran número de decisiones requieren aprobación de niveles centrales; actualmente proponen un fuerte y profundo proceso de descentralización con su consecuente desconcentración de recursos y de toma de decisiones. Esto conllevaría que las instituciones de salud también se reaponsabilicen de sus acciones en cuanto a gastos, objetivos, metas y acciones en general.

7. La asignación del presupuesto responde hasta el momento a la actualización de ejercicio histórico, esto significa que depende del monto del año anterior, sin tomar en cuenta las necesidades específicas de esa población, sus cambios, etc. La orientación de la Reforma se dirigirá hacia el pago en función de resultados obtenidos – en cuanto a objetivos, calidad, satisfacción del usuario, etc. A los profesionales también se les pagará por rendimiento una vez consolidada la Reforma. El presupuesto de histórico pasa a ser por producción.

8. El instrumento a utilizarse para vincular la actividad con la asignación de los recursos será el compromiso de gestión. Estos acuerdos se establecerán entre el ente comprador o financiador (la CCSS), y cada uno de los prestadores (instituciones de salud), y será una forma de trasladar el riesgo y la responsabilidad a estos últimos. Como los prestadores estarán desconcentrados, cada uno podrá fijar objetivos lo mas precisos posibles, congruentes con sus áreas de responsabilidad sanitaria. La CCSS como ente integrador deberá respaldar con planificaciones unificadas, rescatando temáticas que unifiquen, introduciendo la variable del largo plazo en la implementación de políticas de salud. La entidad financiadora deberá monitorear los Compromisos de Gestión a través del seguimiento de calendario y según resultados de indicadores de evaluación, todos estos puntos acordados desde el momento de la negociación. Esta evaluación regular también tendrá el fin de adaptar las planificaciones a las necesidades cambiantes de las poblaciones, aparición de brotes epidémicos, o desastres naturales, etc. Los documentos de la Reforma proponen evaluaciones trimestrales y una final al cabo de cada período anual.

9. Por último el nuevo sistema de asignación de recursos establece que la redistribución del presupuesto se dividirá en una parte fija y otra variable. La parte variable será alrededor del 10 % y dependerá del cumplimiento de objetivos. Este 10 % se retendrá en forma anual, y con esto se constituirán 2 fondos:

• Fondo de incentivos (5 %): que podrá ser utilizado para capacitación del personal, mejoras en la planta física, etc.
  

• Fondo de compensación solidaria (5 %): se redistribuirá entre las instituciones de salud que produzcan mas actividad de la prevista y acordada.

También establece la gestión de ingresos, que incentiva la venta de servicios por parte de los prestadores de salud.

La introducción paulatina de este modelo plantea 3 fases de evolución:

• PRIMERA FASE: incluye los Compromisos de Gestión y un presupuesto con el 90 % con base histórica, mientras que solo un 10 % se relaciona a la planificación y cumplimiento de metas concretas a nivel local.

• SEGUNDA FASE: propone la creación de una bolsa de incentivos que premie la capacidad de resolución en las Areas de Salud y la reducción notable de derivaciones a niveles de mayor complejidad. Otro objetivo será introducir la variable habitante (cantidad, sexo, edad, etc.) para determinar necesidades de salud, y en base a esta información, establecer el pago del presupuesto per-cápita.

• TERCERA FASE: incluye el pago per-cápita pero sobre la totalidad de afiliados al Seguro Social y no como en la fase 2 donde se tomaba total de población habitante de área de responsabilidad sanitaria. Este pago será totalmente discriminado según características de los habitantes afiliados.

Actualmente, a través de una rápida socialización de los puntos de la Reforma en las instituciones de salud en todos los niveles, y con los estudiantes de medicina; y una intensa capacitación en los puntos específicos con funcionarios y directivos, se está implementando la primera fase aquí planteada.