Si partimos de la concepción de que la Salud Mental es indisociable de la salud integral, y del reconocimiento de la persona en su integridad bio-psico-socio-cultural, no podemos dejar de mencionar la importancia que reviste la conformación de equipos interdisciplinarios para el abordaje de las complejas situaciones que llegan a la guardia de los establecimientos de salud mental.

La instancia de ateneo permite sistematizar y re-pensar la experiencia del propio recorrido institucional. Está bueno pensarla como una oportunidad para desplegar logros, obstáculos, angustias e incertidumbres...especialmente cuando se trata de una de las primeras situaciones con las que hemos trabajado, formando parte de una institución.

El primer contacto, tanto de los profesionales como de la población que acude a un dispositivo de atención del hospital, es una experiencia que requiere ser pensada y revisada a cada paso. Este acercamiento ofrece para nosotros residentes, profesionales en formación, una luz, una distancia que luego, el tiempo de transitar la institución, va socavando invariablemente. Por eso resulta tan valiosos los primeros pensamientos que se organizan en un escrito luego de ese choque con lo desconocido-conocido.

Mi experiencia de rotación en la guardia externa del HEPTA.

Como residente de segundo año de Trabajo Social me encuentro realizando mi rotación por el dispositivo de guardia externa del Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato de Alvear (HEPTA). Comparto esta experiencia con la Lic. María Eugenia Bennardis, trabajadora social rotante de la Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental (RISAM) – Colonia Montes de Oca. Ambas formamos parte del equipo de guardia de los días lunes, con el acompañamiento permanente de la referente de planta, Lic. Michelle Madorno. El programa de residencia estipula para mi 2º año, una guardia semanal de 12 horas (de 8 a 20 horas).

Dentro de los objetivos de inserción se destacan: conocer el funcionamiento de este dispositivo, conocer el rol del trabajador social en la guardia, adquirir habilidades y destrezas de la intervención social en la emergencia e integrar el equipo de profesionales de la guardia.

Un poco de historia…

“El trabajador social de guardia de 24 horas en la emergencia psiquiátrica comienza hace 26 años (…). El lunes 3 de Enero de 1983 se inaugura la guardia de trabajo social en el Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato de Alvear, como un espacio inédito para esta profesión y único en el país”. ¹

Entre los años 1983-1990 aproximadamente, el actual HEPTA funcionaba como anexo de psicopatología del Hospital Pirovano. En ese contexto, el 15 de Septiembre de 1983 se sanciona y promulga la Ley 22914 ² como forma de regular la internación de los sujetos en los establecimientos psiquiátricos (no olvidemos que por aquellos años nuestro país se encontraba transitando la última dictadura militar).

De modo tal que, en sus inicios, el rol de los trabajadores sociales en la guardia aparecía ligado a la orientación e intervención en aspectos legales, teniendo como marco de referencia la mencionada ley. Desde este lugar el trabajador social legitimaba su espacio en el equipo interdisciplinario de guardia.

Con el transcurso del tiempo, los trabajadores sociales fueron redefiniendo su rol profesional dentro del equipo de salud. Las incumbencias profesionales no se limitaron sólo a la aplicación de la ley 22914, sino que las intervenciones apuntaban a incluir “lo social” como otra variable dentro del proceso de salud-enfermedad: esto es, incluir la historia social del paciente, los aspectos familiares, sus redes sociales, trabajando u orientando en función de las ansiedades, miedos y desconocimientos que el padecimiento mental genera.

El primer contacto de las personas con el hospital.

Los pacientes ingresan a la guardia externa del hospital a través de diferentes vías de acceso: por orden judicial ³, por derivación de otra institución, por intervención del SAME, por derivación de CCEE y Hospital de Día y también de forma espontánea.

La mayoría se encuentra acompañado por algún familiar u otro referente, quién obra como fuente de información ya que, debido al estado de crisis, la mayor parte de los pacientes que ingresan no se halla en condiciones de brindar los datos necesarios para la elaboración de la historia social.

Dentro de la atención de la emergencia, la guardia es el servicio que recepciona las demandas de atención vinculadas a la urgencia, es decir, lo que urge, lo que no puede esperar. La urgencia es el primer momento de la emergencia. A partir de dicha demanda el equipo de la guardia ⁴ evalúa la complejidad del padecimiento y cómo éste se inscribe en el sujeto, desplegando a partir de dicha evaluación diversas acciones entre las cuales puede surgir la necesidad de su internación. De acuerdo al artículo 19 de la Ley 448, “la internación es una instancia del tratamiento que evalúa y decide el equipo interdisciplinario cuando no sean posibles los abordajes ambulatorios”.

Para efectuar una internación, se requiere de un responsable de la misma en aquellos casos en que el paciente no tenga “conciencia de enfermedad y presente peligro para sí o para terceros”. Si una persona tiene “conciencia de enfermedad”, concurre al hospital y el equipo de salud indica su internación, se efectúa entonces una autointernación.

A partir del momento en que una persona es internada, entran a batallar la Ley 22914 y la Ley de Salud Mental de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Ley 448).

Acerca de la especificidad de la intervención profesional.

La intervención profesional del trabajador social en la guardia se vincula con:

• Evaluación de los pacientes internados a través de la lectura de las historias clínicas y de interconsultas con el equipo de salud. El trabajador social no realiza recorridas de las salas ya que esta modalidad de trabajo es implementada por otros profesionales del equipo de salud. De este modo se evita otro interrogatorio que es innecesario. Según lo planteado por la Lic.Madorno “la cuestión social está escrita en la historia clínica y, salvo excepciones, no abordamos directamente al paciente. Trabajamos con lo consignado allí y junto al equipo de profesionales. Además, el equipo de la guardia se modifica todos los días y por una cuestión de respeto hacia el otro considero que no es pertinente apelar a esa modalidad de trabajo (…) Si hablamos de Trabajo Social de guardia, tenemos que hablar del aquí y ahora, por lo tanto se descarta el seguimiento del caso. Tenemos que hablar de lo agudo y lo emergente, tenemos que pensar en un caso que empieza y termina para nosotros y que, cuando pasemos la posta al colega siguiente, debemos tener lo máximo resuelto y encaminado de la persona con la que se trabaja (paciente o quién se haya asistido)”.

• Entrevistas a pacientes y/o familiares responsables con la finalidad de confeccionar la historia social de ingreso de aquellas personas que requieren de una internación.

• Solicitar fotocopia del DNI del paciente para adjuntar a la historia clínica. Es importante conocer en esta primera instancia si una persona cuenta con la documentación ya que, en el caso de que “se pase” a sala, es indispensable para poder abordar cuestiones vinculadas a su reinserción social y rehabilitación. No puedo dejar de mencionar que este punto, en la práctica cotidiana, es asignado exclusivamente a los Trabajadores Sociales y “tomado” a su vez por nosotros como si fuese una incumbencia de nuestra disciplina. Cabe preguntarse cuál es la lógica que opera detrás de esta práctica institucional.

• Confección del informe social de 6º día de internación para juzgado, en el caso de que se trate de una internación involuntaria.

• Se orienta a pacientes y familiares acerca de las normas del servicio de urgencias y en cuanto a legislación vigente. Es el momento donde debe brindarse información adecuada y comprensible inherente a la salud de una persona y a su tratamiento. También se procede a la firma del reglamento de internación en el caso de que exista un familiar o referente responsable de la misma.

• Acompañamiento en aquellas situaciones en donde el padecimiento mental de una persona impacta en la dinámica familiar. Se trata de contener la angustia que irrumpe en un familiar y/o referente, por el hecho de dejar internado en un hospital psiquiátrico a un ser querido. Por tal motivo se favorece el mantenimiento de los vínculos, contactos y comunicación de la persona internada con sus familiares y allegados y con su entorno social.

• Intervención en el área hospitalaria total luego de que no haya funcionamiento del Servicio Social.

• Articulaciones interinstitucionales: obras sociales, juzgados, Defensorías de Menores e Incapaces, recursos de la comunidad, etc, con la finalidad de multiplicar las acciones en salud.

• Registro de todo lo actuado en la historia clínica, entendida ésta como una herramienta del trabajo terapéutico.

• El trabajador social no realiza derivaciones a otras instituciones por ser éste un acto netamente médico. Tampoco se ocupa de realizar la búsqueda de paradero en el caso de que una persona abandone la institución (fuga).

Mediante encuentros mantenidos con las personas implicadas en la situación (el sujeto, sus familiares y /o referentes significativos) se busca acceder a una comprensión integral de la situación presentada. En un intento por comprender el escenario en el que emerge el padecimiento psíquico y la complejidad de la configuración del mismo, pueden esbozarse algunos ítems a tener en cuenta en la realización de la entrevista social:

• Presentación del profesional interviniente: se destaca el lugar que ocupa la “entrevista social” como elemento integrador de las entrevistas de evaluación que se realizan para una internación. Se realizan tres entrevistas para confeccionar la HC: psiquiátrica/psicológica + social + clínica médica.

• Se recaban datos personales fehacientes y completos del paciente y del familiar responsable.

• Aproximación a una evaluación diagnóstica: ¿se trata de la primera internación de esta persona?, ¿cuántas internaciones ha tenido, cuándo, dónde? Antecedentes de tratamientos ambulatorios personales y familiares.

• Conformación del grupo familiar conviviente y no conviviente.

• Trayectoria educativa.

• Aspecto laboral.

• Estrategias de reproducción social de la vida.

• Hechos trascendentes en la historia de vida, pautas culturales.

• Grupos de pertenencia, actividades de interés. Redes sociales.

• Aspecto habitacional.

Partiendo del supuesto de que el campo de intervención profesional del Trabajo Social es el campo de la vida cotidiana, en líneas generales puede decirse que el eje orientador en la entrevista social focaliza en el acceso a la configuración de esta cotidianeidad de los sujetos.

Reflexiones finales.

En primer lugar no puedo dejar de contarles que me resultó un tanto difícil escribir este ateneo ya que no hay material teórico sobre la inserción y experiencia profesional de los trabajadores sociales en la guardia. Este “estado del arte” da cuenta de una dificultad, presente a lo largo de la historia de nuestra disciplina, para sistematizar la propia práctica.

Si bien aún me encuentro realizando mi rotación y todavía restan seis meses de la misma, considero que la experiencia de intervención en la guardia puede ser enriquecedora para continuar luego el trabajo en la sala de internación (en mi caso particular, la sala de hombres). Apelando a un escrito de mi compañera de guardia, Lic. María Eugenia Bennardis, “la experiencia de estar en la guardia te posibilita comprender cómo llegan las personas al hospital, cuál es el mecanismo por el cuál ingresaron, qué datos resultan relevantes para registrar en la historia clínica que luego son de utilidad para el abordaje en otros dispositivos, cuál es la importancia de la historia social de ingreso”. ⁵ Es menester destacar la importancia de poder establecer este primer acercamiento con la situación integral de un paciente, visualizándolo como una oportunidad de intervención del Trabajador Social desde la recepción del paciente y como parte del Equipo de Salud, para poder… “ir elaborando el camino para el alta desde el mismo día de la internación” ⁶

Si partimos de la concepción de que la Salud Mental es inescindible de la salud integral, y del reconocimiento de la persona en su integridad bio-psico-socio-cultural, no podemos dejar de mencionar la importancia que reviste la conformación de una guardia interdisciplinaria.
Y en este punto apelo al artículo 10 de la Ley 448 en donde se enuncia “la conformación de equipos interdisciplinarios de acuerdo a las incumbencias específicas”. Lo que sucede en ocasiones es que el rol profesional de los trabajadores sociales es limitado a la satisfacción inmediata de las necesidades puntuales, básicamente establecidas desde el recorte de los problemas sociales. De modo que el Trabajador Social debe abordar el “caso social” ⁷ en busca de una solución “mágica”, desconociendo que esta situación de vulnerabilidad social da cuenta de procesos sociales de mayor complejidad que exceden absolutamente las particularidades del momento actual, y que se traduce en nuevas demandas que interpelan a las instituciones de salud. En la actualidad nos encontramos frente a un contexto atravesado por la incertidumbre, la heterogeneidad, la singularidad y la ruptura del lazo social. Esta transformación en las estructuras objetivas impacta en la subjetividad de los individuos y las instituciones se encuentran por lo tanto ante nuevos padecimientos, nuevas demandas, inesperadas por ellas.
Este aumento de la cantidad y la calidad de la demanda dejan cuestionados el modelo y los recursos en salud mental. La agudización del deterioro de las condiciones materiales de existencia de la mayoría de la población se cristaliza en nuevas formas de padecer: llegan a nuestro hospital personas con crisis de angustia, ataques de pánico, trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, trastornos alimentarios, adicciones, intentos de suicidio, la mayoría de ellos con la marca de lo social, todos ellos como reflejo de un modelo que intenta dejarlos afuera del sistema, sin trabajo, sin vivienda, sin escolaridad, sin justicia, sin salud.
Me parece de vital importancia poder recuperar el espacio del Hospital Público como dispositivo privilegiado de atención, para lograr un sistema de salud que dé respuesta a las “reales y actuales” demandas de la población.

Bibliografía.

• Amico, L, (2005). “La institucionalización de la locura. La intervención del Trabajo Social en alternativas de atención”, Editorial Espacio, Buenos Aires.

• Berenstein, Isidoro, (1987). “Familia y Enfermedad Mental”, Editorial Paidos, Buenos Aires.

• Gattino y Aquín, (1999). “Las familias de la nueva pobreza. Una lectura posible desde el Trabajo Social”, Editorial Espacio, Buenos Aires.

• Ley de Salud Mental Nº448 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

• Ley Nº22914 – Establecimientos de salud mental, internación y egreso, Régimen.

• Revista Clepios Nº37, (junio-agosto 2005). “Acerca de la Residencia de Trabajo Social en el Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato de Alvear”.