La ley de la realidad es la ley del poder. Para que la realidad no sea irreal, nos dicen los que mandan, la moral ha de ser inmoral. Eduardo Galeano

Introducción

Quisiera compartir con ustedes una situación que me resultó angustiante en mi trabajo cotidiano, confiando en que al socializar tales cuestiones no sólo se alivia nuestro malestar sino también se abre la posibilidad de reflexionar conjuntamente sobre las mismas descubriendo nuevas miradas al respecto. Vale destacar que el episodio planteado no constituye una situación aislada sino que, a partir de la sistematización del trabajo realizado en el área de consultorios externos del Hospital Alvear, se observan cuestiones similares en repetidas oportunidades.

Haciendo la guardia del servicio social (concibiendo ese espacio como posibilidad para establecer vínculos con las personas en torno a sus necesidades, y no limitado a la autorización de recetas) conozco a Rita y a su mamá, quienes se encuentran en una situación de gran vulnerabilidad social. De esta manera empiezo el seguimiento de la familia desde el espacio de Trabajo Social.

Rita tiene veinticinco años y, según relata su madre, sufrió una descompensación a raíz de un desengaño amoroso. La familia de Rita es numerosa y viven en el partido bonaerense de La Matanza. El papá, luego de muchos años de trabajo estable, hace ya tiempo que está desocupado, situación que ha causado varias complicaciones en la dinámica familiar.

En una ocasión Rosa, la madre de Rita, acude al servicio social despidiéndose y explicando que no podrán seguir el trabajo que veníamos haciendo, ya que su hija sería derivada para continuar su tratamiento ambulatorio a un centro de salud perteneciente a La Matanza. Ambas lamentaban tal decisión porque estaban conformes con su evolución en este hospital, pero la acataron ya que se trataba de una “decisión médica”. Me extrañó mucho tal determinación ya que hasta el momento se venía trabajando interdisciplinariamente con la Dra. A. y la Lic. M., y la misma me tomó de sorpresa. Luego me entero que la psicóloga tampoco estaba al tanto.

Aproximadamente un mes después, encuentro a Rita en la guardia del hospital. Estaba atravesando una nueva crisis ya que desde que cambió la medicación había empeorado notablemente. Cabe señalar que La Matanza es una localidad muy pobre en recursos y, por lo tanto, cuenta con medicación de menor calidad ¹. A partir de tal episodio comienzan a demandar la continuación del tratamiento en el hospital sin resultados.

Al respecto la Dra. A. ratifica que la derivación es una decisión fundada en criterios médicos y en la normativa de la institución y no una arbitrariedad. Agrega que ella tiene derecho a ser atendida en el municipio en el cual pagan sus impuestos. Como alternativa propone a Rosa “meterla” a su hija en un hospital de día, si es que siguen sin aceptarla en tratamiento ambulatorio en su municipio. Ante tal panorama tanto Rita como Rosa se quedaron sin palabras.

Hasta aquí la descripción de la situación; ahora me gustaría detenerme en algunas cuestiones que considero fundamental reflexionarlas a la luz de la teoría a fin de ir construyendo nuevos conocimientos con los cuales acercarnos a la práctica, modificándola y enriqueciéndola (Praxis).

La arbitrariedad de las normativas

A fin de considerar el marco legal vigente es útil señalar que la Ley de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires (448) se enmarca en lo establecido en la Ley Básica de Salud de la misma ciudad (153). En el art. 2 de esta última encontramos: “Las disposiciones de la siguiente ley rigen en el territorio de la ciudad y alcanzan a todas las personas sin excepción, sean residentes o no residentes de la ciudad de Buenos Aires” ².

Por otro lado, es cierto que tal accionar se encuentra reglamentado por la normativa institucional vigente. En los documentos oficiales de creación del hospital se determinan plazos máximos para la duración de los tratamientos ya que el objetivo del establecimiento es atender la situación de emergencia psiquiátrica. ¿Dónde está entonces la gravedad del episodio?

En primer lugar asistimos cotidianamente a terribles situaciones de abandono con las que se encuentran las personas al “finalizar” el tratamiento en el hospital. Los menos afortunados terminarán sus días en servicios de horrorosas instituciones totales “para crónicos”.
Los más afortunados vuelven a sus hogares, y desde allí empiezan un sin fin de infructuosos trámites para posibilitar un tratamiento en su localidad, hasta que una nueva descompensación ocurra y así ser re- admitidos en estado de crisis aguda, tal como contempla la normativa. Sin entrar a discutir la relatividad de los términos crónico y agudo, por cierto muy interesante, es claro que ante la carencia de dispositivos eficaces de atención en salud mental luego de la emergencia, estas descontextualizadas disposiciones resultan inoperantes y disfuncionales a la salud de la población.

En segundo lugar, es mi opinión que los trabajadores tenemos la obligación de reflexionar permanentemente acerca de estas cuestiones a fin de apuntar a la modificación de la realidad y no a su reproducción.

No se desconoce que una atención en su propia comunidad, cercana a su red social inmediata sería lo más adecuado. No obstante este discurso presenta sus complejidades y fracturas cuando la descentralización es parte de una estrategia de modernización del aparato estatal en el encuadre neoliberal. Si se van delegando a los municipios responsabilidades sin los recursos correspondientes se produce mayor inequidad, ya que las provincias y municipios más pobres tendrán diferencias en la calidad de los servicios. Así mismo, el estilo de derivación absolutamente desarticulada que adopta esta profesional es expresión de la fragmentación, en un nivel más global, del sistema de salud.

El misterio de los criterios médicos y su relación con las prácticas discriminatorias

La Dra. A. enfatiza que su decisión está fundamentada en “criterios médicos”. Esto es tomado como absoluto, invalidando a cualquier tipo de cuestionamiento por parte del resto de los actores que no poseen ese saber, en este caso la familia y los otros miembros del equipo. Tampoco este hecho es azaroso o aislado, sino que se relaciona con algo más profundo arraigado en el sistema de representaciones que circulan socialmente: el modelo médico hegemónico.
Según Santore, además de ser éste un paradigma teórico productor de efectos, es expresión de un marco ideológico global relacionado con la ciencia positiva del siglo XIX. Tal modelo se propone como único posible, atribuyendo al profesional médico una suerte de poder mágico –y por ende, ahistórico y asocial- ya que sólo él tiene el “saber” acerca de las causas de los males. Incluir a otros actores en la construcción de tal conocimiento implicaría pensar a las personas "en otro marco de comprensión de las relaciones de poder y se pondrían en juego otras eficacias posibles, otras prácticas de cura” ³.

Reconocemos entonces que esta situación se enmarca en una lucha de poder de índole histórica. No obstante en la actualidad cobra características particulares relacionadas con la exclusión de amplios sectores sociales. Siguiendo con la cita de Santore:

“Después de haber destrozado durante siglos el saber de los pueblos en relación a prácticas de cura y medidas preventivas, se genera la peor y más completa dependencia de un modelo de dominación como el médico, ya que es ideológica, económica y política, para después arrojar a las mayorías fuera de esa atención y con la pérdida de lo propio, una vez más condenadas a muerte. Muerte y locura, la más patética de las discriminaciones se ejerce con los “enfermos mentales”. ⁴

Si tenemos presente que Rita pertenece a un hogar pobre, podríamos ahondar en los motivos de esta expulsión, recordando la mutua potenciación del biologismo de la ciencia y el racismo social.
No sería anecdótico que dentro de un hospital público se encuentren tratamientos jerarquizados, estableciendo un trato diferenciado según las posibilidades económicas.

En la cita de Santore se afirma que la lógica expulsiva discriminatoria se agrava en el caso de quienes atraviesan por una situación de padecimiento mental. Si tenemos en cuenta que, como ha sido investigado en numerosos textos de temas sobre salud, la pertenencia a redes sociales es en sí una forma de promoción de salud mental, el problema se presenta con una crudeza tremenda ya que al encontrarse una persona con una sociedad cuyas instituciones expulsan, no solo se está atropellando sus derechos sino también potenciando la enfermedad.

Violencia, exclusión y desigualdad: elementos inherentes al sistema social

Tal lógica de violencia y exclusión no es, como decía, privativa de las instituciones del ámbito de la salud, sino que atraviesa a todas las instituciones correspondientes al modelo socio-económico vigente. Esto va produciendo daños irreparables sobre el tejido social.

Cabe señalar, por ejemplo, que el papá de Rita se encuentra desocupado. El trabajo es otra institución, de insustituible importancia en la cohesión social, sobre la cual desde el poder se han destinado políticas con el fin de producir cambios drásticos en la subjetividad. Afirma R. Castel que el trabajo durante la sociedad salarial se había constituido en el elemento básico de sostén de identidad colectiva (en detrimento de cualquier otro referente) y, por lo tanto, con el advenimiento del desempleo se produce la des-afiliación de los sujetos, tanto en el ámbito productivo como en el relacional.

Dentro de esta estrategia global que atraviesa a las instituciones, apuntando a la fragmentación en detrimento de la solidaridad, "Sálvese quien pueda" es la consigna desde el poder.

Hay una expresión de la profesional en cuestión que amerita un análisis particular. La médica sugiere a la madre de Rita –y no a Rita, aunque se encontraba presente- que la “meta” a su hija en un hospital de día.

No es difícil reconocer que aquí está en juego una concepción de incapacidad respecto a Rita y no la de sujeto titular de derechos. Según F. Basaglia, “La aproximación de tipo objetivante acaba por influir sobre la idea que el enfermo se hace de sí mismo (la de un cuerpo enfermo) exactamente de la misma forma que le viven el psiquiatra y la institución que “cuidan” de él” ⁵.
Objetivación que si bien parte de un criterio médico, se suele reproducir en los demás ámbitos de la vida social, sin dejar de lado que ”el poder deshistorizante, destructivo e institucionalizante en todo los aspectos, se ejerce únicamente sobre quienes no tienen más elección posible que el hospital psiquiátrico” ⁶.
Y una vez allí, el sujeto se encuentra abandonado a la arbitrariedad del profesional, cuyo poder aumenta en relación directamente proporcional.

Acerca de las representaciones sociales

La intención última de este análisis va más allá de abrir un juicio sobre el accionar profesional. Apunto más bien a poner la atención en el sistema de creencias compartidas que sostiene y legitima el modelo en el cual se inscriben tales acciones. El hecho que un profesional médico, en base a un determinado saber experto, pueda arbitrariamente tomar decisiones acerca de otra persona que se encuentra diferencialmente posicionado en relación al poder, se puede vincular al concepto de representaciones sociales. Considerar al modelo médico hegemónico como un conjunto de representaciones sociales nos ayuda a comprender la naturalidad con la que son aceptadas tales directivas, así como lo es la desigualdad de poder al interior de los equipos interdisciplinarios.

Según D. Jodelet, las representaciones sociales son formas compartidas en la que los sujetos internalizan, no siempre de manera consciente, valores, creencias y normas para responder ante diversas situaciones. Su importancia radica en que actúan como sistemas de interpretación que orientan y organizan las conductas y prácticas concretas, reforzando muchas veces estereotipos estigmatizantes.

Si bien las representaciones sociales son expresión de los intereses de los grupos dominantes que las forjan, al aparecer como una visión compartida de la realidad por todos los grupos sociales, su contenido es internalizado por los sujetos como un dato objetivo y, por lo tanto, incuestionable.

Comentarios finales

Hasta aquí simplemente he intentado considerar algunos aspectos subyacentes del episodio presentado. Sin embargo, son múltiples los interrogantes que se generan y no es la intención de este trabajo dar respuestas acabadas. Mi propósito inmediato es abrir la reflexión a otros actores ya que a partir de la discusión colectiva y permanente de los pequeños- grandes avatares de nuestras prácticas, estaremos en condiciones de generar nuevos conocimientos, y fundamentalmente, de deconstruir nuestras propias representaciones que se asocien al actual sistema de violencia, exclusión y desigualdad. En estos tiempos de arbitrariedad consciente, parafraseando a B. Bretch, no aceptando lo habitual como cosa natural.

BIBLIOGRAFIA

• Basaglia, F. “La institución negada. Barral. Bs. As. 1972.

• Castel. R. “La metamorfosis de la cuestión social”. Ed. Paidós. Bs. As., 1996.

• Jodelet, D. “Sida, imagen y prevención”. Ed. Fundamentos. Madrid, 1991.

• Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. Ley Nº153. Bs. As., Febrero de 1999.

• Santore, M. “Acerca de la diferencia ¿salud? ¿enfermedad?”. Revista Margen nº3. Bs As., 1996.

• Videla, M. "Prevención- Intervención psicológica en salud comunitaria”. Ed. Cinco. Bs. As., 1991.

NOTAS

1 Para mayor información puede consultarse el artículo de David Cufré “Pobre, loco y vivir en La Matanza”, Diario Página 12. 26/7/02.

2 Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. Ley Nº153. Buenos Aires, Febrero de 1999.

3 Santore, M. “Acerca de la diferencia ¿salud? ¿enfermedad?”. Revista Margen nº3. Bs. As.,1996.

4 Santore, M. Op. Cit.

5 Basaglia, F. “La institución negada”. Barral. Bs. As., 1972.

6 Ibid.