Edición N 14 - invierno '99
(para el hemisferio sur)

HOSPITAL ¿PUBLICO?

Redefiniciones en los tiempos del ajuste

Por:
Laura Raquel Piaggio
*
(Datos sobre la autora)


INTRODUCCION
El propósito de este trabajo es abordar los diferentes sentidos que ha ido adquiriendo lo "público", en tanto atributo de los servicios de salud de la Ciudad de Bs.As., en el marco de las políticas de ajuste (durante el período 1991-1994).

Por políticas de ajuste me refiero a aquellas medidas que vehiculizan un recorte y/o reasignación de los recursos estatales, otrora transferidos a la población a través de bienes y servicios de usufructo colectivo. Se inscriben en el contexto más amplio de las políticas neoliberales que hegemonizan los procesos de reforma del Estado y de desregulación de la economía.

Tal recorte y reasignación de recursos estatales se ha ido plasmando en modificaciones normativo-organizacionales de los hospitales de la comuna, y ha sido objeto de acuerdos, disidencias, demandas y negociaciones entre los diferentes actores sociales involucrados.

Resultan centrales en este proceso las redefiniciones en torno a la salud como derecho social y a los sujetos que se considera poseedores de ese derecho. Es en estas redefiniciones que se juegan sentidos diferentes de lo público, que tienen un papel medular en la construcción de legitimidad para las políticas de ajuste.

Según iré desarrollando, considero que la implementación de estas políticas se cimenta tanto en el poder de imposición de las autoridades, como en la aceptación ambivalente de los efectos del ajuste por parte de los profesionales. Ambos aspectos: imposición-consentimiento, se articulan de manera tensa en la naturalización de las escenas posibles que van siendo delimitadas por las medidas de ajuste.

Para tratar estas cuestiones, creo necesario primero referirme a la construcción histórica de la salud como derecho social en nuestro país. Luego abordaré la redefinición actual de los "sujetos de derecho" (cfr. Grassi et al, 1994) de la atención en los hospitales de la comuna, y las modalidades de demanda que han caracterizado a los profesionales médicos.

LA SALUD COMO DERECHO SOCIAL
Los años '40 parecen tener un carácter casi fundacional en muchos aspectos, uno de ellos es el referido al reconocimiento de los derechos sociales por parte del Estado.

Ya en la década anterior el debate referido a la cobertura de salud de la población ocupa un importante lugar en la agenda política, como lo atestiguan los numerosos proyectos presentados en el Concejo Deliberante y en la Cámara de Diputados. Sin embargo, son escasas las leyes sancionadas. Se demanda cada vez más la intervención del Estado, pero su presencia reguladora aún es débil (Belmartino et al., 1991). Es a partir de los '40, junto con la llegada al poder del peronismo, que esa invocación comienza a plasmarse en nuevas leyes y organismos 1.

La gestión de Carrillo al frente del Ministerio de Salud se destaca por la ampliación y modernización de la red hospitalaria estatal; en seis años (de 1946 a 1952) duplica el número de camas, fortalece la atención ambulatoria a través de la transformación de los dispensarios en centros polivalentes y la creación de nuevos centros de salud, y también se remunera a todo el personal que trabaja en los mismos.

Por otra parte, en estos años comienzan a adquirir relevancia las obras sociales (continuidad del movimiento mutualista de los años '30). Se trata de "ciertas instituciones mutuales que comienzan a crecer y fortalecerse en virtud de alguna decisión que convierte en obligatorios los aportes de determinado grupo laboral y le suma la contribución del Estado, en tanto empleador, y la de otros sectores empresarios de la misma rama de actividad" (Belmartino et al, 1991:100) 2.

El Estado incide sobre esos nucleamientos previos estableciendo una reglamentación, decretando la obligatoriedad de los aportes e incluso, financiando la instalación de establecimientos propios. Las instituciones resultantes continúan conformando un mosaico heterogéneo -como sucedía con las mutualidades- en lo referido a aportes, riesgos cubiertos, gobierno de las entidades, derechos de los beneficiarios, etc.

Las obras sociales no son simplemente producto de una concesión desde el poder político; más bien el Estado recoge las demandas de sectores de trabajadores en las mismas condiciones particulares en que éstas son formuladas, obteniendo una mayor respuesta los sindicatos más fuertes y con mayor capacidad de negociación (Belmartino et al, 1991:100).

Mientras el Estado asegura la asistencia de la población no pudiente, la necesidad de ampliar la cobertura de salud es una discusión instalada. Las propuestas se dividen en dos grandes modalidades de financiación: por un lado, a partir de Rentas Generales o a través de un impuesto de afectación específica; y por otro, mediante aportes bi o tripartitos (modelo de obras sociales).

Sin embargo, resulta difícil ofrecer como conquista política un seguro social a quienes cuentan ya con la cobertura de una obra social o han puesto sus expectativas y demandas en obtenerla. En alguna medida, la fragmentación resultante deriva del respeto a las situaciones preexistentes (Belmartino et al, 1991:83).

La voluntad política de establecer un sistema igualitario, donde la "unidad de comando" garantice la racionalidad y la eficacia en la utilización de los recursos, no logra concretarse.

A la par que se discute el tema del seguro social, se van tornando definitivas las condiciones de atomización que al comienzo del gobierno peronista se pensaban como provisorias, y se va articulando un modelo prestador -todavía limitado-: las Obras Sociales, que se irá afianzando en las décadas siguientes.

Si bien hacia mediados del '50 comienza a declinar la presencia del Estado en la atención de la salud, en particular del Estado Nacional, Belmartino et al (1991) plantean que no se produce con el derrocamiento del gobierno peronista. Sostienen que la crisis en la balanza de pagos en el año '49 constituye un primer síntoma de las dificultades económicas, que se traducen en limitaciones políticas a la propuesta redistributiva.

No obstante esa declinación, Grassi et al (1994) plantean que las instituciones del Estado Social no son desarticuladas sustancialmente por la gestión desarrollista.

Lo que sí se instala fuertemente con el desarrollismo, en sus diversas versiones políticas (autoritaria y democrática), es un cambio en el plano discursivo. Los conceptos ordenadores de la actividad del sector salud comienzan a definirse en términos antagónicos a los afirmados desde los años '30: descentralización y despolitización comienzan a ser las palabras rectoras, que van acompañadas por una contracción del gasto fiscal y la transferencia de los servicios hospitalarios a las provincias (Belmartino et al., 1991:289-290).

Llegado 1970, el gobierno de facto del Gral. Onganía dicta la ley 18610 de ordenamiento del sistema de Obras Sociales, que constituye un hito en el desarrollo de este sub-sector.

Sólo con esta ley se generaliza el sistema a toda a la población asalariada, se unifican los porcentajes de aporte de empleados y empleadores, se designa a éstos como agentes de retención, se delega en los sindicatos el manejo de los fondos, se autoriza a prestar servicios en forma directa o por contratación y se crea el INOS 3.

Si bien se universaliza la cobertura a todos los asalariados y su grupo familiar primario, se mantiene la heterogeneidad en el tipo y calidad de los beneficios ofrecidos, que incluso resulta acentuada por la escasa capacidad instalada propia y la posibilidad de contratación de servicios privados. Esta es, precisamente, una de las principales fuentes de crecimiento del sub-sector privado 4.

En este camino, la salud como derecho social se va construyendo -heterogéneamente- como parte de los derechos del trabajador, adquiriendo una apariencia de universalidad derivada de la ampliación del mercado de trabajo.

La atención médica en los servicios estatales continúa siendo destinada a los desocupados, los desamparados, los marginados, con un fuerte contenido asistencialista; aunque esa direccionalidad de las acciones del sub-sector público responda en esta coyuntura a la misión de integración social que se atribuye al Estado 5.

El suscinto recorrido por estas décadas permite plantear que durante el auge (y declive) del "Estado de Bienestar" en nuestro país, la salud como derecho social adquiere visibilidad política; instituyéndose, como principio doctrinario medular, la responsabilidad del Estado en tanto garante, financiador y/o prestador de servicios de salud para el conjunto de la población. Sin embargo, en la práctica la intervención estatal no logra garantizar -más allá de las intenciones políticas- la igualdad en el acceso a las prestaciones.

El desarrollo histórico de los sistemas de atención médica va construyendo el derecho a la salud no como condición universal de la ciudadanía, sino desde el reconocimiento de sujetos particulares; derivándose de ello beneficios heterogéneos y desiguales.

REDEFINICION DE LOS "SUJETOS DE DERECHO"
En los años '80, comienza a producirse una migración de pacientes con obra social hacia los hospitales de la ciudad, debido al encarecimiento de las prestaciones ofrecidas por aquellas entidades (co-seguros, aranceles diferenciales, etc.). Esta migración adquiere tal magnitud que el cobro a las obras sociales es específicamente tomado en cuenta en el arancelamiento de las prestaciones, dispuesto en los hospitales de la comuna por el Gobierno Militar a partir de 1976
6.

Este flujo de población se acentúa con la aguda crisis que atraviesan las obras sociales en los recientes períodos de hiperinflación ('88/'89). A ellos se suman cada vez más quienes han perdido su cobertura en consonancia con la precarización del empleo (retracción de la relación de dependencia, aumento del trabajo informal y del cuentapropismo).

A la par, en los hospitales de la ciudad se enfatiza la búsqueda de mecanismos que faciliten el cobro a las obras sociales e, incluso, se alienta la realización de contrataciones directas.

El cobro a estas entidades de las prestaciones brindadas a sus afiliados (cuando explicitan tal condición), apunta a recortar el subsidio indirecto del sub-sector público a las mismas (Flood y Maceira, 1990), en la medida en que éstas continúan recibiendo los aportes que mensualmente se deducen de los salarios pese a haber reducido sus prestaciones y aumentado los costos para los beneficiarios.

Ahora bien, en este contexto ¿a quiénes se define como los "sujetos de derecho" de la atención en un hospital municipal? y ¿de qué tipo de atención son beneficiarios?.

Según iré desarrollando, la población con obra social o solvencia económica comienza a ser definida como "clientela" legítima y buscada para generar recursos localmente 7; y el hospital pasa a ser concebido como un efector más en el mercado de servicios de salud que debe competir para atraer esos usuarios.

Simultáneamente, el leit-motiv del hospital se sigue construyendo de manera central a partir de la definición de los carenciados como población-objetivo, mientras las medidas de ajuste que se implementan tienden a profundizar sus dificultades de acceso a la atención.

El acceso pasa a depender cada vez más de la instancia mediadora del pago. Y éste, a su vez, constituiría la plataforma para la construcción de un sentido diferente de "derecho a la salud" por parte de los usuarios.

Paralelamente, la "nueva" población con cobertura o recursos en tanto beneficiaria legítima de la atención no es valorada homogéneamente por los profesionales del hospital. Resulta conflictivo el cuestionamiento que los nuevos usuarios realizan, de las condiciones de disconfort y mal trato que constituyen un componente de gran parte de los servicios provistos por el hospital público.

La vinculación del hospital con las obras sociales se ha convertido en una referencia obligada a la hora de evaluar la situación presente del primero y proponer alternativas futuras.

Es una apreciación compartida por numerosos profesionales el considerar necesario que el hospital atraiga más pacientes con obra social, si bien ajustando los mecanismos de identificación de cobertura y cobro de lo facturado.

Por ejemplo algunos directivos postulan que, cuando se "disuelvan" las "poblaciones cautivas" con la desregulación de las obras sociales, el hospital debería salir a competir con prestadores privados para "captar" parte de los beneficiarios.

"Las pre-pagas no van a poder cubrir a familias que coticen menos de $ 200, ahí tendría que apuntar el hospital" (profesional del área de Dirección, Taller de discusión sobre Hospitales de Autogestión).

Resulta novedosa -y significativa- esta concepción del hospital público como institución inserta en el mercado de servicios de salud, que debe competir para atraer clientela y generar recursos. En los años del desarrollo de las instituciones del "Estado de Bienestar" se lo concebía destinado a asegurar la atención de la población carenciada, lo que excluía competir con las empresas que brindaban servicios para la demanda solvente o con cobertura.

Simultáneamente, hay entre los profesionales quienes centran su preocupación en aquella "clientela" más tradicional: "al hospital se vino a arreglar su problema la clase media, no sé si la media-media, probablemente la media-baja (...) esta gente puede llegar al hospital (...) y desplaza a la gente que ya no tiene ni para pagar los viajes en colectivo" (entrevista a un Jefe de Servicio).

"A mí lo que me molesta es ver gente que no tiene recursos que, por vergüenza, paga el bono y que uno de clase media, bien vestido, venga con el bono de exento. Yo entonces les pregunto por qué no pagaron y siempre dicen lo mismo 'salí con la plata justa para viajar' o 'me olvidé la billetera'", planteó una pediatra. Y otra profesional agregó "hay gente que pagó el bono que cuando les hago la receta, de un antibiótico por ejemplo, me dicen 'Dra., no tendría unas muestras?', porque no tienen para la farmacia".

Por otro lado, un directivo planteó: "Para poder seguir atendiendo al que no tiene, el que puede, tiene que pagar".

Los "desamparados", la población "carenciada", no son ahora tan "visibles" en las salas y pasillos del hospital. Sin embargo, la evaluación de la incidencia en ello de ciertos mecanismos institucionales, como ser el pago directo -y su contraparte: la declaración de insolvencia- 8, es heterogénea.

Es importante vincular estas valoraciones contrapuestas del pago directo de las prestaciones por parte de los usuarios con la modalidad que adquirió al reanudarse su implementación (en 1991).

En particular, se destaca la escasa difusión de la "voluntariedad" del pago directo y la simultánea profusión en los primeros tiempos de carteles que indicaban "sacar/pagar el bono"; circunstancia que ha tornado a éste cuasi-obligatorio para quienes desconocen la reglamentación, o viven el manifestar la imposibilidad del pago como una estigmatización de su pobreza.

En este sentido, el pago directo tiene el efecto de potenciar las dificultades de acceso a las prestaciones, aunque sería incorrecto considerarlo como factor único, pues se encadena a otros mecanismos institucionales de "expulsión" (que no se desprenden de las medidas de ajuste si bien éstas los agravan), como ser: las largas esperas, los trámites burocráticos, aparatos que no funcionan, historias clínicas y/o resultados de análisis que se pierden, el "desgano" profesional, etc.

No se produce la pretendida re-distribución de recursos del que "puede" al que "no tiene", sino una descarga a estos últimos de los costos de la atención.

La declamada necesidad de asistir a los "carenciados" más que una impugnación de medidas que implican una selectividad de los usuarios en base a su solvencia económica, se convierte -para directivos y autoridades del área- en un argumento para profundizarlas.

La introducción del pago voluntario en 1991 fue en principio cuestionada por la Asociación de Médicos Municipales, que confeccionó unos afiches que decían: "AL PUBLICO: EL PAGO EN NUESTROS HOSPITALES ES VOLUNTARIO. HAGA RESPETAR SUS DERECHOS". Sin embargo, su difusión fue escasa y breve. Quizás la duración de este tipo de afiches puede tomarse como un indicador del ciclo vital de los conflictos. En este caso, la oposición a la medida fue cediendo. Por un lado, frente a la argumentación de las autoridades de que no se estaba vulnerando la Ordenanza que establece la gratuidad de la atención en los hospitales municipales pues se trataba legalmente de un pago voluntario y no de un arancelamiento; y por otro lado, tras las heterogéneas posiciones de los profesionales frente a la cuestión.

Pasado ya un año de la implementación de esta medida, en septiembre del '92 (momento de crisis fiscal del municipio y movilización de los profesionales), se propuso en una asamblea atender sin pedir bonos. "Sería cuestión de pasar por la Ventanilla de Bonos y avisar a la gente que los médicos atienden sin bono". Este planteo suscitó desacuerdos: "vas a seguir atendiendo mal al paciente porque no va a haber fondos para comprar los elementos que se necesitan".

De esta manera se van delimitando los terrenos de posibilidad en que se desarrolla la vida diaria en el hospital: tanto la vigencia del pago directo como su supresión aparecen como perjudiciales para los usuarios, en particular los de menores recursos.

La reducción del financiamiento desde Rentas Generales se presenta ya naturalizada como marco inamovible de la escena, y su denuncia no parece políticamente viable ni fructífera.

Entonces, se produce -y acepta- un doble desplazamiento de la responsabilidad y costo de la atención: del nivel central al local (hospital), compelido a generar sus propios recursos para poder seguir funcionando, por un lado; y por otro, de la institución estatal a la población usuaria, a través del pago directo.

El acceso a las prestaciones está cada vez más mediatizado por el pago (directo o indirecto -a través de una obra social-), e incluso, a través de su contraparte: la manifestación de insolvencia.

Sin embargo, este proceso no está exento de conflictividad. Los sectores medios pauperizados, que han sido usuarios de otros servicios de salud y acumulan otras experiencias históricas de demanda, a menudo cuestionan las condiciones de atención en el hospital. Y esto pone en crisis las modalidades en que se ha estructurado históricamente la práctica médica en el sub-sector público.

Como expresara claramente un Jefe de Servicio en una entrevista: "esta gente que se vino al hospital (...) viene a demandar, acá, un servicio como si ésto fuera privado, o pretendiendo las erróneas adjudicaciones de calidad que se le da al privado (...). Utilizando indicadores de salud internacionales estamos dando muy buena medicina y tenemos permanentemente conflicto porque la gente se siente mal atendida (...) ; para esta nueva clientela darles salud y vida es mi obligación y además tengo que dársela limpita y de buen modo".

De este testimonio, se desprende una concepción de la atención en el hospital público como una "medicina" de alta calidad científica y profesional, pero que se acompaña (y hasta le resulta consustancial) de mal trato y disconfort.

Cada vez más esos aspectos son objeto de cuestionamiento y, a menudo, el reclamo de los pacientes por las condiciones de atención apela al pago como fundamento. Es decir que la introducción del pago directo, si bien fue mayormente aceptado por la población usuaria, ha servido de plataforma para cuestionar otras condiciones de atención agravadas por las medidas de ajuste (largas esperas por falta de profesionales, falta de elementos o aparatos descompuestos, listas de espera para el quirófano, falta de camas, desborde de servicios, etc.).

Se puede aventurar, entonces, que la mediación del pago estaría incidiendo también en la construcción de un sentido diferente de "derecho" por parte de los usuarios del hospital municipal, tal vez expresable en términos de "derechos del consumidor" (cfr. Jarillo y Arroyave, 1995).

Esta reformulación (de 'derecho social del ciudadano' a 'derecho individual del consumidor') se plantearía apelando a los mismos términos que han instalado las políticas de ajuste. Las prestaciones de salud se conciben como un bien consumible individualmente y, en tanto bien de consumo, el derecho al mismo deviene del pago -en sus diversas formas-.

En suma, la redefinición de los "sujetos de derecho" de la atención médica en los hospitales de la ciudad pareciera tener un carácter paradojal. Mientras los "nuevos" usuarios con cobertura o recursos comienzan a ser definidos como "clientela" buscada, la legitimidad de la institución se sigue construyendo alrededor de los "desamparados", los "indigentes", "los que no tienen otra opción de servicios de salud". Y a la par, se instrumentan mecanismos que tienden a reforzar las dificultades de acceso de éstos a la atención. Llamativamente, esos mismos mecanismos son justificados apelando a la necesidad de obtener recursos para brindar atención a los "carenciados".

El nudo que ata esta paradoja de medidas, efectos y legitimaciones es la reducción del financiamiento desde Rentas Generales que se traduce en la retención de partidas presupuestarias. Es ésto lo que convierte la obtención local de recursos en "imprescindible" para que el hospital pueda seguir funcionando y brindando prestaciones -entre otros- a los carenciados, aunque cada vez sean menos los que llegan al hospital y a las puertas de los servicios.

Así, el abandono del rol regulador/proveedor del Estado y su delegación al "mercado", se expresa dentro de los hospitales municipales en mecanismos de selectividad y exclusión que dificultan la accesibilidad a la atención. Y también se expresa en la naturalización de esos mecanismos, en su construcción como "inevitables", "necesarios" y, finalmente, "beneficiosos" para aquellos que perjudica.

LOS SENTIDOS DE LO PUBLICO
Es frecuente que los profesionales enmarquen sus demandas
9 en la consigna de "defensa del hospital público".

A pesar de ello, el reclamo por el creciente desfinanciamiento de los hospitales -fuerte en los discursos dirigidos a los propios profesionales y a los medios de comunicación-, con igual frecuencia ha quedado relegado en las negociaciones con las autoridades. Las medidas de fuerza y movilizaciones han sido revertidas al llegar a acuerdos referidos a la situación salarial y laboral de los profesionales.

En ello subyace una aceptación de la reducción del financiamento desde Rentas Generales, que se naturaliza como un dato inmodificable del contexto actual e independiente de las decisiones políticas.

Alejados de la mesa de negociaciones, los representantes de los profesionales médicos suelen ampliar los términos en que plantean la "defensa del hospital público". En mesas redondas, jornadas, congresos, etc., reivindican la responsabilidad del Estado como financiador, regulador y proveedor de servicios de salud. En estas ocasiones, suelen coincidir en la identificación entre lo público y lo estatal, refiriendo este último a las instituciones del "Estado de Bienestar".

No se trata de una referencia detallada e históricamente contextualizada, sino más bien de una apropiación selectiva de algunos "principios doctrinarios" formulados durante la gestión ministerial de Carrillo (el Estado como garante de la salud del conjunto de la población a través de un sistema de salud unificado, y el derecho de ésta a un acceso igualitario a la atención -10-). Apropiación que omite señalar la concreción parcial de esos "principios", la consolidación de un sistema fragmentado y desigual que se impuso sobre las intencionalidades políticas.

De esta manera, la impugnación de las políticas de ajuste que se pretende al reivindicar el papel vertebral del Estado en materia de salud, se diluye en una visión "nostálgica" (de Santos, 1993) que deja de evaluar los "fracasos" del pasado y no logra proponer alternativas viables para el presente.

Se construye un pasado que se añora que, a su vez, estaría opacando el reconocimiento de las concesiones cotidianas a las medidas de ajuste (aceptación del pago directo, de la "inevitabilidad" de la competencia como mecanismo para atraer población con cobertura o solvencia económica, de requerir aportes de recursos o servicios a organizaciones privadas, etc.).

En la práctica, la "defensa del hospital público" parece desvanecerse en la defensa de intereses sectoriales. De hecho, estos mismos intereses suelen ser concebidos por numerosos profesionales como dando cuerpo a "lo público": las reivindicaciones salariales y de organización de los recursos humanos lo saturan.

Tras la consigna de "defensa del hospital público", saturada y reducida a un aspecto, se inscribe además la continua apelación que los profesionales realizan a los vecinos y usuarios del hospital en busca de adhesión a sus acciones, a través de discursos, volantes, afiches, pasacalles, etc.

Esta apelación, fuerte en el plano discursivo, no se ha traducido en la instrumentación de estrategias tendientes a involucrar a la población en medidas concretas de defensa del hospital municipal. "La población es demandada a participar, pero (...) esta solicitud de participación es contradictoria con las reales determinaciones institucionales que inhiben y frenan permanentemente la participación" (Menéndez, 1978:45).

Se busca "adhesión" a un reclamo gremial, pero no se invita a participar en la definición misma del reclamo ni se cuestiona la pasividad que se solicita en el momento de la atención médica.

Las condiciones en que los profesionales apelan a la población en busca de adhesión a sus reivindicaciones, deja yerma una posible vía de articulación con reclamos de otros sectores sociales (Grassi et al, 1994:216). De esta manera, la "defensa de lo público" en salud no incorpora más que nominalmente la intención de recrear un ámbito público que, aunque lo incluya, no se reduzca al aparato estatal y sus agentes (cfr.Aquín y González, 1993; Coraggio, 1991).

En suma, como señalé en el apartado anterior, desde una parte de los profesionales médicos se concibe el hospital público como entidad que debe competir en el mercado (para atraer usuarios con cobertura o solvencia económica) y, a la vez, brindar atención a los "indigentes" (aunque la tendencia al autofinanciamiento se traduzca en medidas de exclusión). Desde otro sector de los profesionales, lo "público" aparece saturado por lo sectorial.

Y, desde los usuarios, lo "público" en salud pareciera no constituir una esfera de prioridad colectiva. Los reclamos tienden a expresarse en términos de "derecho del consumidor", de manera individual y en el momento inmediato (de las dificultades o la imposibilidad) del "consumo" de la prestación.

Así, la pregunta por el significado de lo "público" como atributo de los hospitales de la ciudad tiene variadas respuestas según quiénes sean los actores considerados. Estos sentidos se expresan en prácticas que no cuestionan el desplazamiento de la responsabilidad y el costo de la atención de la salud hacia el nivel local y hacia la población. De modo que los diferentes (aunque poco contrastantes) sentidos que imbuyen lo "público" contribuyen a la legitimación de las políticas de ajuste, a través de la naturalización de sus efectos.

Una vez más vemos que las políticas neoliberales se construyen sobre la aceptación de la existencia de excluidos (el "costo social del ajuste"), cuya suerte queda librada al mercado. Se reconocen y aceptan las desigualdades sociales (Grassi et al, 1994), pero a la par se las naturaliza ocultando su condición histórica y su carácter político. "La dificultad radica en cómo re-legitimar bienes socialmente necesarios, como derechos básicos del conjunto de la población, cuando el discurso público hegemónico sustenta la mercantilización (de la educación, de la salud, de los alimentos) poniendo en cuestión, precisamente, la idea del derecho a éstos y su carácter de 'bien público'" (Grassi et al, 1994:218).



Bibliografía

Aquín, Nora y María Cristina González, 1993. "Más acá de la igualdad de oportunidades". Conciencia Social Nro.1 - Escuela de Trabajo Social - UNC - Córdoba.

Belmartino Susana, Carlos Bloch, María I.Carnino y Ana V. Persello, 1991. Fundamentos históricos de la construcción de las relaciones de poder en el sector salud. OPS/OMS. Bs.As.

Coraggio, José Luis, 1991. "Las dos corrientes de la descentralización en América Latina". EN: Ciudades sin rumbo. Investigación urbana y proyecto popular - Quito.

de Santos, Blas,1993. "Significados de la privatización de lo público". II Encuentro de Salud Colectiva del Cono Sur, VII Jornadas de Atención Primaria de la Salud y IV de Medicina Social - Facultad de Medicina (UBA) - Bs.As.

Flood, Cristina y Daniel Maceira, 1990. "El funcionamiento de los mercados de salud en la Argentina. Aporte para el debate". Cuadernos Médico Sociales Nro.52 – Rosario.

Grassi, Estela; Susana Hintze y María Rosa Neufeld, 1994. Políticas Sociales, crisis y ajuste estructural. Ed. Espacio. Bs.As.

Jarillo Soto, Edgar y María G. Arroyave Loaiza Eco, 1995 . "Un nuevo sujeto social en los sistemas de atención a la Salud: El Cliente". Cuadernos Médico Sociales Nro.71 - Rosario.

Menéndez, Eduardo, 1978. "El Modelo Médico y la salud de los trabajadores". EN: Basaglia, Franco y otros. La salud de los trabajadores. Aportes para una política de la salud. Nueva Imagen - México.


NOTAS

1 En 1944 se crea el Instituto Nacional de Previsión Social (dependiente de la Secretaría de Trabajo y Previsión) y bajo su órbita se establecen servicios de medicina preventiva y curativa, que luego -en el '46- pasan a depender de la Secretaría de Salud Pública. También en ese año, ésta adquiere el rango de Ministerio.

2 Es el caso de los ferroviarios, bancarios, personal de seguros, personal civil del Ministerio de Guerra, personal de la industria de la carne y del vidrio, por ejemplo.

3 Organismo estatal encargado de la regulación y control del sistema, y de la aplicación del 'fondo de redistribución'; actualmente reemplazado por el ANSSAL.

4 Mientras en el período '65-'80 las instalaciones privadas crecieron un 62,3%; en el lapso que va del '69 al '80, el sub-sector público disminuyó un 7% su capacidad asistencial (Danani, 1992; Díaz Muñoz, 1991 en Grassi et al, 1994:127).

5 Según Grassi et al., el "modelo populista desarrollista (...) (si bien) ocultaba la desigualdad estructural en su discurso legitimador de integración (...), arraigaba -al mismo tiempo- la igualdad como positividad y como potencialidad" (1994:20).

6 Con los inicios del gobierno democrático, en enero del '84, se suprimió el arancelamiento en los hospitales municipales, en particular, el pago directo por parte de la población. El cobro a las OS de las prestaciones brindadas a sus afiliados en establecimientos municipales se mantuvo vigente.

7 Los ingresos del hospital se componen de partidas presupuestarias procedentes de Rentas Generales y del cobro a Obras Sociales y usuarios (puesto nuevamente en vigencia en 1991-Ver nota 11-).

La recaudación local del hospital ha ido adquiriendo cada vez mayor peso relativo en su total de ingresos, debido a la irregularidad en el envío (y también retención) de las partidas presupuestarias.

8 El pago directo por parte de los usuarios fue legalmente "voluntario" desde 1991 a 1993 (Resoluciones Nro.443 y 606). En septiembre del '93, el Concejo Deliberante emitió la Ordenanza 47111 que suprimió el pago directo de las prestaciones por parte de los usuarios. Sin embargo, en a práctica el cobro no se ha suspendido. Las personas que concurren al hospital siguen siendo compelidas a "sacar el bono" previo a la solicitud de un turno. La artimaña legal consiste en entregar recibos de la Cooperadora en concepto de "donación voluntaria", que -por supuesto- no es tal, resultando que quienes manifiestan no poder pagar deben emprender un circuito burocrático para lograr la eximición. Esta situación no se ha modificado durante la actual gestión del Gobierno de la Ciudad.

9 Motivadas tanto por la situación financiera de los establecimientos asistenciales, la inserción de entidades privadas con fines de lucro, como por las dificultades laborales y salariales.

10 Otros principios -como ser la concepción fuertemente centralista de la gestión administrativa, económica y política de los servicios de salud- no se retoman, en vista del auge actual de la descentralización.



* Datos sobre la autora:
* Laura Raquel Piaggio
Lic. en Cs.Antropológicas (orientación socio-cultural).

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