Title: Título: “El impacto de la “nueva cuestión social” en las Emerge
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Título: “El impacto de la “nueva cuestión social” en las Emergencias Psiquiátricas; un estudio de casos.
Autores: Prof. Lic. Alfredo J. M. Carballeda
               Dra. Marisa Dominguez.
Patagones 2888 1°”B”Buenos Aires Argentina CP 1437
Teléfono : 54 1 911 2391 Fax: 54 1 793 3639 Fax 54 1 709 6171
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Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato de Alvear. Warnes 2630 Buenos Aires Argentina
Trabajo Presentado en el “Fifth World Congress Psychiatric Emergencies in a Changin World” Bruselas 1998

1-Introducción:
La sociedad Argentina ha sufrido en los últimos años una serie de  cambios estructurales significativos. La “nueva cuestión social” enunciada por Ronsanvallon, encuentra su expresión en nuestro país, en el que por su historia reciente, se  suman otros elementos  que impactaron  notablemente en el tejido social.
Las últimas dos décadas estuvieron atravesadas por los siguientes procesos:
1)El terrorismo de Estado
2)La hiperinflación
3)El desmantelamiento del Estado de Bienestar
4)El problema del desempleo.
     La crisis de legitimidad de las instituciones, el incremento de situaciones de   vulnerabilidad y  exclusión,  el desempleo, la pérdida de espacios de socialización, las nuevas formas de la pobreza,  desembocan y resultan  en los procesos de “desafiliación”.
Estas situaciones de “caída” que surgen del impacto de la crisis, aparecen en los servicios de salud en la forma de nuevas demandas.
Desde el Servicio de Guardia del Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato de Alvear- de ahora en adelante -: (H.E.P.T.A.), podemos apreciar nuevas modalidades de presentaciones clínicas, lo que permitiría interrogar las distintas formas de abordaje de la crisis en esta particular coyuntura.

2-Material y Métodos:
Se trabajó en el estudio, análisis y sistematización de casos. Los mismos se obtuvieron de  Historias Clínicas (registros hospitalarios), tomados al azar del sector de Guardia del (H.E.P.T.A.) ( Buenos Aires – Argentina).
La metodología se apoyó en la perspectiva cualitativa de “estudio de caso”. En cada registro se estudió, desde el ingreso del paciente al Hospital: su historia de vida; los acontecimientos significativos de la misma < en la perspectiva de la Nueva Cuestión Social>; sus posibilidades con respecto al alta en tanto reinserción social y los atravesamientos de los aspectos socioestructurales en una secuencia cronológica estimada en 20 años. Para su mejor sistematización y presentación se agruparon los temas presentados en 4 Ejes Temáticos a) Cambios en la Sociedad  Argentina y su  impacto en los soportes estructurales de la calidad de vida y la cotidianeidad. b)Nuevos aspectos y puntos críticos, en relación, a las instituciones clásicas del Estado de Bienestar c) Nuevos Aspectos y cambios en cuanto a la noción de familia, tejido social  y su impacto en la vida cotidiana, d)Nuevos aspectos microsociales, de tipo comunitario en cuanto a resignificaciones como; trabajo, educación, salud, papeles sociales, relacionados con modalidades de fragmentación social. 
3- Resultados:
-La “nueva cuestión social”, se expresa en este ámbito como  una forma novedosa de padecimiento que abarcaría cambios en la esfera de la cultura en cuanto construcción, comprensión y explicación de la vida cotidiana.
-La “nueva cuestión social” nos pone en posición de reformularnos nuevos interrogantes con respecto a los dispositivos clásicos de la intervención en la Emergencia Psiquiátrica.
4-Discusión:
1-Cambios en la sociedad Argentina y su impacto en los soportes estructurales de la calidad de vida y cotidianeidad: 
En relación, a estas cuestiones, desde la Emergencia Psiquiátrica se observa el impacto de diferentes procesos de precarizaciónde la vida cotidiana. Esto se visualiza en cuanto a: la aparición de nuevas formas de la pobreza; las mismas se vinculan con: un mayor deterioro de los denominados “pobres estructurales” y la emergencia de los “nuevos pobres”. En relación a los  “pobres estructurales”, la existencia de nuevas problemáticas relacionadas con la vida cotidiana, se expresan, a partir del sostenimiento de estrategias de sobrevivencia. Las  mismas, alteran la perspectiva familiar y comunitaria, deteriorándose de esta forma las posibilidades de contención del tejido social o de la estructura familiar. Estas circunstancias, hacen que  los pacientes provenientes de este “sector”  poblacional  lleguen a la Guardia del Hospital, sin tratamientos previos o con tratamientos discontinuos. Estas cuestiones, se vinculan directamente con las dificultades de accesibilidad al sistema de salud. En general, se consulta cuando desde el grupo conviviente o referencial, se hace imposible sostener. Hasta, a veces  se apela a la intervención de la Justicia con el objeto de lograr el ingreso al Hospital. 
Con respecto a los “nuevos pobres”, desde la Emergencia Psiquiátrica se observan situaciones de caída, en cuanto a espectativas de promoción social, deterioro en términos de vida cotidiana, e impacto de la crisis económica. La  pérdida del empleo, o la posibilidad que esto ocurra implican cuestiones si se quiere novedosas, tanto para el paciente o para su familia, pero especialmente para la sociedad. La Argentina vivió la mayor parte de este siglo con bajas tasas de desempleo o con ocupación plena. Muchos de los movimientos migratorios desde Europa hacia nuestro país se dieron en circunstancias de crisis económica y en la perspectiva de obtener trabajo y progresar socialmente. En la actualidad según cifras de diferentes organismos, las tasas  de desempleo oscilan entre el 13, 5% y el 18%, existiendo controversias en cuanto a su medida.
Las diferentes reformas del Estado que se llevaron adelante en los últimos años, implicaron una nueva “zona de incertidumbre” con sensación de desprotección que se suma al fenómeno de la desocupación. La caída del “welfare state” significó la reducción de una serie de dispositivos de intervención de éste en la sociedad. Estas cuestiones, generaron en el campo de la salud, la aparición de nuevos actores en los servicios públicos, generalmente de población recientemente empobrecida y sin cobertura social. El hecho de cambiar del sistema de seguridad social al público, implica un impacto relevante en estas poblaciones. Mientras tanto, los pobres estructurales, llegan al Hospital Público con menor asiduidad y en forma aún más discontinua. En este aspecto, el mantenimiento de tratamientos de post – alta,  se hace complejo y así muchas situaciones de Emergencia Psiquiátrica, son procesos de reinternación.
Uno de los casos  estudiados (A. L.) varón de 48 años de edad, sintetiza de alguna manera parte de estas cuestiones;  luego de trabajar durante 18 años en un banco como empleado administrativo, pierde el empleo, por el cierre de esa institución. Pocos años antes se había separado de su esposa, quedando ésta a cargo de los hijos. Al perder el empleo inicia una recorrida de  precarización, en tanto busca insertarse laboralmente. Lo logra tiempo después, pero como obrero en una fábrica. Pierde ese empleo, y comienza a trabajar en forma eventual como vendedor ambulante. En éste último período, su hijo de 16 años, va a vivir con él, pero con la finalidad de ayudarlo en el sostenimiento de la vivienda (A.L.) hacia una consulta en el Servicio de Consultorios Externos del Hospital en Mayo de este año y en Julio es internado luego de un episodio confuso que es interpretado como intento de suicidio, el ingreso al Hospital de (A.L.) es a través de una intervención Judicial. Durante la internación se intentan trabajar las posibilidades de contención familiar con resultados escasos. Otro caso estudiado, es el de la internación de un adolescente de 15 años (N.A.), donde, luego de la separación de sus padres, la madre tiene dificultades económicas para el sostenimiento del hogar, trabaja en un empleo precario, que luego pierde y comienza a enviar a los hijos a buscar trabajo. Este hecho, que si bien se puede relacionar con la organización de la economía doméstica de los “pobres estructurales”, comienza a observarse en sectores medios o recientemente empobrecidos (N.A.), ingresa al Hospital  con una orden Judicial de Internación generada por su madre, en el registro de la Historia Clínica, se anota la madre dice: “no puedo  gobernar a mi hijo  desde que el padre nos dejó”. Estas cuestiones nos llevan a preguntarnos acerca de la situación de los hijos de los “desafiliados”, en términos de la “nueva cuestión social”. La madre de (N.A.) insiste, antes de la internación en que este debe trabajar, logra insertarse en un trabajo precario, pero lo abandona porque “no quiere darle su salario a la madre”.(N.A.), se diferencia de sus hermanos, en que estos si trabajan y ayudan al sostenimiento de la economía doméstica. Paulatinamente, luego de abandonar ese empleo, sus relaciones familiares se deterioran, ailslándose dentro de la dentro de la propia vivienda, dejando sus cuidados personales, etc. Otro caso estudiado (M.M.) mujer de 46 años de edad, tiene su primera internación a los quuince días de perder su trabajo. Es de destacar, que esta es la primera vez que la paciente se contacta con los Servicios de Salud Mental. Esta internación, se efectúa debido a las claras ideas suicidas de la paciente y se lleva a cabo contra su voluntad, siendo su hermano, quien se  responsabiliza de la misma. 
2-Nuevos Aspectos y puntos críticos en relación a las Instituciones Clásicas del Estado de Bienestar.
Por otra parte , es significativo el impacto de los cambios ocurridos en los últimos años y que repercutieron en las instituciones clásicas del Estado de Bienestar. En este aspecto, los problemas de accesibilidad, hacen muchas veces recurrir a la Justicia con el objeto de obtener un lugar en el Hospital. Estas circunstancias, muestran una nueva particularidad en el ingreso de los pacientes, ya que, muchas veces esa cuestión no se  encuadra dentro de una “emergencia psiquiátrica”. La intervención Judicial, implica la superposición de dispositivos y discursos jurídicos con los de la salud mental. Estas contradicciones, se expresan en general en trabas, a veces burocráticas que dan otros sentidos a la circulación de los pacientes dentro del Hospital y generan controversias en cuanto a los criterios de alta. Pero, mas allá de estas circunstancias, lo que se observa es la existencia de una crisis de legitimidad en cuanto a lo que se intenta implementar desde una u otra esfera. La falta o escasez de  estructuras sanitarias de atención en la Ciudad de Buenos Aires o en el Conurbano Bonaerense, se refleja en la falta de camas de internación o en la existencia de consultorios periféricos desarticulados de los demás niveles de atención.
En uno de los casos ya mencionados(A.L.) ; llega a la internación con una orden Judicial tramitada por los profesionales del hospital General que lo asistieron luego de su supuesto intento de suicidio. Otro de los casos un adolescente de 16 años (F.L.), llega con orden Judicial de internación, también tramitada desde un Hospital General, luego de un intento de ahorcamiento . El padre, sin reconocer la situación de gravedad dirá; 
“ la internación se debe a un capricho de la Trabajadora Social del Juzgado”. En otro caso, ya mencionado, es la madre quien solicita la acción ordenadora de la Justicia, para intentar salvar una situación familiar fallida. Otro de los casos estudiados (G.C.) mujer de 27 años, es, internada, luego de una larga historia de maltratos, cambios de domicilio, pérdida de relaciones sociales, abandono de la escolaridad secundaria, que se inicia a los 15 años de edad. La justicia, se presenta como una última instancia, obligada , de alguna manera, por una serie de fallas de diferentes posibilidades y dispositivos institucionales de contención.
De esta forma , la aparición de la internación judicial, se expresa muchas veces en forma de coerción , perdiendo el sentido ordenador, transformándose en una especie de obstáculo que impacta en el proceso de tratamiento. Es así, que en este entrecruzamiento de cuestiones, ambos dispositivos de intervención (Judicial y de Salud), viéndose desvirtuado el objetivo fundacional de esas instituciones.

3-Nuevos Aspectos y cambios en cuanto a la noción de Familia y Tejido Social en cuanto a su impacto en la vida cotidiana
En estas cuestiones , también es posible observar importantes cambios en las estructuras clásicas de la familia nuclear moderna. El matrifocalismo ( mujer cabeza de hogar); implica una alteración en cuanto a los  papeles dentro de la familia desde las pautas culturales y en algunos casos es vivido como problemático. En los sectores mas empobrecidos, el trabajo de la mujer se relaciona fundamentalmente con el servicio doméstico, mientras que en los sectores medios y recientemente empobrecidos , con la denominada tercerización de la economía. Estas circunstancias, no son presentadas como “logros”, en cuanto al papel de la mujer dentro de la sociedad. Sino como estrategias de mantenimiento de la economía doméstica en términos de sobrevivencia. El trabajo en servicio doméstico, por ejemplo; implica precariedad, inestabilidad,, el pago es diario, y muchas veces depende de los propios avatares económicos de los empleadores.  
En los casos estudiados, la generación que podríamos ubicar en un nivel etario de entre 35 y 45 años, es la que mejor se inscribe en la categoría de deasafiliación. Es en esta franja etaria, donde observamos con mayor claridad los fenómenos relacionados con las nuevas formas de la pobreza y una cierta crisis en  cuanto a la pérdida de relatos contenedores, que en general se la relaciona con la caída de los ideales de la modernidad. Estas circunstancias, se inscriben en la vida cotidiana, en términos de incertidumbre, desesperanza, poca espectativa con respecto al futuro y desconcierto en cuanto a pautas, tradiciones, transmisiones culturales, etc. Resultó llamativo en los casos estudiados de pacientes adolescentes, la preeminencia del papel de los abuelos como ordenadores y facilitadores de posibilidades de contención .Siendo, este un recurso, recientemente visualizado al que se recurre con frecuencia. Todas estas cuestiones, tal vez nos hablan de cierta pérdida de legitimidad en cuanto a los papeles clásicamente atribuidos dentro de las estructuras familiares. Podríamos caracterizar a la generación de los adolescentes como la de los hijos de los desafiliados. Esto implicaría cierta dificultad en la transmisión de pautas desde el mundo adulto. Como así también la generación de nuevos espacios de construcción de nuevos códigos, por fuera de la escuela o la familia. En los casos estudiados de adolescentes, observamos; que provienen de familias disgregadas, donde el sostén económico no proviene del padre, si muchas veces de los abuelos o de los propios hijos. Las prácticas de sostenimiento económico de las familias, donde todos podían participar de alguna manera en la economía doméstica, se observaban hasta  no hace mucho tiempo en los sectores mas empobrecidos de la sociedad, siendo ahora, pautas adquiridas por los “nuevos pobres”. En uno de los casos estudiados (F.L.) de 16 años, convive con su padre y la actual pareja del mismo, desde hace dos años, sus tres hermanos menores viven con la madre, el padre ignora si (F.) la visita o no. Cuando los padres del paciente se separaron hace 7 años, su padre estaba preso, por lo que se  hizo  cargo  de la crianza su abuelo materno.}

4-Nuevos Aspectos Microsociales de tipo comunitario
Los cambios estructurales ocurridos en la Sociedad Argentina en los últimos años, nos muestran nuevas situaciones de fragmentación a,  nivel social. La crisis impactó en las redes comunitarias y barriales. Estas circunstancias trajeron nuevas formas supletorias de  identificación y referencia. Observamos, la existencia de pequeños grupos, con códigos volátiles, no claramente establecidos, cambiantes, tal vez como formas sustitutas de construcción de identidad. Esto se podría interpretar como consecuencia de lo trabajado en el punto anterior. Pareciera quebrase cierta linealidad  necesaria para el devenir histórico de un sujeto. Así, por ejemplo, las drogas, adquieren un carácter que va mas allá de sus aspectos toxicológicos, sino que se nos presentan, a veces, como un elemento aglutinador en la construcción de reciprocidades e intercambios. También desde esta perspectiva, podrían estudiarse  los fenómenos actuales de violencia urbana, en términos de formas constitutivas de la identidad. En el servicio de Adolescencia de nuestro Hospital es posible encontrar un importante número de pacientes que de una u otra manera se inscriben en estas características y casi sin excepción ingresan por vía judicial. Estos pacientes, expresan dentro de las instituciones donde son internados, estas cuestiones que los vinculan con la exclusión , que a su vez, reproduce su situación de nuevos excluidos de la sociedad. 

Bibliografía
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